تاثير گنجاندن ستون «خلاصه‌ي سير بيماري» در صفحه‌ي دستورات پرونده‌هاي بيمارستاني بر افزايش ثبت سير بيماري

Effects of Including a Brief Disease Progress Column in Physician Order Sheets of Hospital Documents on Improved Recording of Disease Progress

مقدمه: پرونده ي پزشكي متشكل از مجموع مداركي است كه گواه وضعيت سلامت بيمار در لحظ هاي از زندگي او م يباشد. بين سير بيماري و دستورات صادر شده ي روزانه ي پزشك در پرونده ، ارتباط بسيار نزديكي وجود دارد و هر دستور پزشكي ناشي از وضعيت موجود بيمار و سير بيماري وي مي باشد. در اين مطالعه، به جهت افزايش ثبت سير بيماري و ارتقاي آموزشي فراگيران، ضمن حفظ وجود صفحه ي سير بيماري قبلي در پرونده، ستوني از سير بيماري در صفحه ي دستورات پروند ههاي پزشكي تعيين و ميزان اثربخشي آن در ثبت سير بيماري شناسايي شد. روش بررسي: در اين مطالعه ي مداخله اي شاهددار، پرونده هاي بيماران بستري در كليه ي بخش هاي فوق تخصصي بيمارستان كودكان اميركلاي بابل در طي سه ماه آخر سال هاي 1387 و 1388 مورد بررسي قرار گرفتند (از مجموع حدود 3462 پرونده، در هر سال، Assessment ،Object ،Subject) SOAP 150 پرونده مورد بررسي قرار گرفت). به هر يك از شاخص هاي سير بيماري كه بر اساس الگوي ثبت شدند، يك امتياز داده شد. در نهايت، اگر فقط تا سه شاخص در پرونده ذكر گرديد ضعيف، تا 5 مورد متوسط و تا 7 مورد (Plan و ضريب همبستگي ،Paired t-test ،t-test خوب ارزيابي شدند. سپس امتيازات حاصل از پرونده هاي فوق با استفاده از آزمون هاي آماري معني دار تلقي شد. P < 0/ مورد مقايسه قرار گرفتند و 05 Kappa و ضريب fisher’s exact ، پيرسون، مجذور كاي 8 مورد /45 ± 6/ 9 و 80 /15 ± 10/ يافته ها: ميانگين تعداد دستورات پزشك پرونده ها در سه ماهه ي آخر سال 1387 و 1388 به ترتيب 8 بوده است. امتياز خوب، بيشترين فراواني را در ستون خلاص هي سير بيماري جديد داشت. بيشترين ميانگين نتايج به دست آمده در گروه هاي مورد مطالعه مربوط به خلاص هي سير بيماري در سال 1388 بود. مقايسه ي ميانگين ها نيز از نظر آماري معني دار بوده است .(P < 0/05) در برگه ي دستورات پزشك، ثبت سير بيماري و علت « خلاصه ي سير بيماري » نتيجه گيري: با اضافه كردن ستون جديد تحت عنوان ارتقا مي يابد. بنابراين، پيشنهاد م يشود كه اين ستون در SOAP دستورات پزشكي ارايه شده، به طور قابل ملاحظه اي بر اساس الگوي صفحه ي دستورات پزشك پرونده هاي بيمارستاني گنجانده شود. واژه هاي كليدي: مدارك پزشكي؛ سير بيماري؛ صفحه ي دستورات پزشك؛ مستندسازي.

Introduction: Medical records consist of documents evidencing a patientʹs health status at a moment of life. There is a close relationship between disease progress and daily physician orders issued in medical records. Each order in fact reflects the patientʹs medical status and his/her disease progress. In this study, while keeping the previous progress page in the records, a column of brief disease progress was included in physician order sheets to increase the quality of records and promote the education of learners. Methods: In this cross-sectional controlled interventional study, medical records of all patients admitted to super specialty wards of Amirkola Children Hospital during the first quarters of 2009 and 2010 were included. From a total of 3462 records, 150 records were studied each year. Each indicator of disease progress, which was recorded based on subjective, objective, assessment, and plan (SOAP) note, was given a score. Finally, if only three indicators were mentioned in the record, it was considered as poor. Scores 4-5 represented moderate and scores 6-7 were considered as good. The scores of the records were then compared using statistical tests including t-test, paired t-test, Pearsonʹs correlation coefficient, chi-square test, Fisherʹs exact test, and Kappa coefficient. P values less than 0.05 were considered as significant. Results: The mean number of physician orders in records during the first quarters of 2009 and 2010 were respectively 9.15 ± 10.8 and 8.45 ± 6.80 cases. Good scores had the highest frequency in the new brief disease progress form. The highest average of results in the studied groups was observed in brief disease progress notes of 2010. Comparison of mean scores revealed statistically significant differences (P < 0.05). Conclusion: Adding a new column named "brief disease progressive note" in physician order sheets significantly promoted the recording of disease progress and reasons for medical orders based on SOAP note. Therefore, it is recommended to include this column in physician order sheets. Keywords: Medical Records; Progressive Note; Physician Order Sheet; Documentation.