بررسي و تحليل ميزان كسورات اعمال شده سازمانهاي بيمه خدمات درماني و تامين اجتماعي نسبت به صورت حسابهاي ارسالي بيمارستان هاي آموزشي شهر خرم آباد: 1389

Analyzing the Deductions Applied by the Medical Services and Social Security Organization Insurance toward Receivable Bills by UniversityHospitals of Khorramabad, Iran

مقدمه: منبع اصلي درآمد بيمارستان ها، ارايه و فروش خدمات به بيمه شدگان سازمان هاي بيمه گر مي باشد. بنابراين كنترل اين منابع به منظور استفاده صحيح و كارآمد و جلوگيري از هدر رفتن آنها مي تواند به ارتقا كيفيت خدمات و تسهيلات به بيمه شدگان و ساير افراد جامعه كمك كند. لذا هدف اين پژوهش بررسي ميزان كسورات اعمال شده سازمان هاي بيمه گر خدمات درماني و تامين اجتماعي نسبت به هزينه هاي ارسالي بيمارستان هاي آموزشي دانشگاه بود. مواد و روش ها: مطالعه، توصيفي ـ مقطعي و از نوع پژوهش هاي كاربردي و مستندات پژوهش شامل صورت حساب هاي ارسالي بيمارستان هاي آموزشي خرم آباد به سازمانهاي بيمه خدمات درماني و تامين اجتماعي بود. ابزار جمع آوري داده ها چك ليست بود و داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS و آمار توصيفي مورد تجزيه و تحليل قرار گرفتند. يافته ها: ميانگين كسورات بستري و سرپايي، نسبت به صورت حسابهاي ارسالي به سازمان بيمه خدمات درماني 22/4% بود. بيشترين و كمترين ميزان كسورات به ترتيب مربوط به بيمارستان شهداي عشاير با 46/5? و بيمارستان اعصاب و روان با18/0% بود. و همچنين هزينه بيهوشي بيشترين درصد كسورات (46/18%) را داشت. ميانگين كسورات بستري و سرپايي نسبت به صورت حساب هاي ارسالي به بيمه تامين 6/4% بود. بيمارستان شهداي عشاير با 24/6% بيشترين و بيمارستان اعصاب و روان با 19/0% از كمترين ميزان كسورات برخوردار بودند. بحث و نتيجه گيري: اگرچه درصد كمي از صورت حسابهاي ارسالي مشمول كسورات شده بودند ولي همين مقدار كم كسورات نيز بار مالي قابل توجهي را به بيمارستان ها تحميل كرده بود. علل مهم كسورات: مستند سازي ناقص پرونده، عدم آشنايي با سيستم اطلاعات بيمارستان، ثبت ناقص و اشتباه وارد كردن كد بيمه، زياده خواهي، محاسبات اشتباه، عدم آموزش كافي و عوامل ديگر عنوان شده است. با توجه به نتايج بدست آمده توصيه مي شود كه دانشگاه جهت كم كردن ميزان كسورات سياستي مناسب اتخاذ كند. واژه هاي كليدي: بيمه؛ تامين اجتماعي؛ خدمات بهداشتي درماني؛ بيمارستان ها

Abstract Introduction: The main source of hospital income is through selling health care services provided to the insured. Thus, the quality of services and facilities to the insured population and other individuals can be improved by controlling these sources to make correct and efficient use of them and to avoid wasting. Therefore, the aim of the preset study was to analyze the deduction rate by medical services and social security insurance organizations with accounts and bills sent to university hospitals. Methods: This was a cross-sectional, descriptive applied study. The study documents included all bills sent by university hospitals of Khorramabad, Iran to medical services and social security organizations. The tool for data collection was a check list. Results: The mean deductions of hospitalization and outpatient accounts sent by medical services insurance was 4.22%, and the highest and lowest deductions accounts were related to Shohadaye Ashayer with 5.46 % and psychiatric hospital with 0.18%, respectively. Besides, the anesthesia cost had the highest percentage of bills deductions (18.46%). The mean of hospitalization and outpatient deduction’s accounts sent with social security insurance was 4.22%. Shohadaye Ashayer Hospital with 6.24 % had the highest deduction and Psychiatric Hospital with 0.19 % had the lowest deduction. Conclusion: Although deduction was applied to a small percentage of accounts, a significant financial burden was imposed to the hospitals. The major causes of deduction included incomplete documentation records, lack of familiarity with hospital information systems, incomplete and incorrect registration insurance code, up coding, incorrect calculations, lack of adequate training and other factors. Universities are recommended to reduce the amount of deductions to adopt appropriate policy. Keywords: Insurance; Social Security; Health Services; Hospitals