استفاده از روش تلفيقي تحليل خطر گذشته‌نگر و آينده‌نگر در فرايندهاي كلي جريان بيمار در اتاق عمل بيمارستان سيدالشهدا (ع) سميرم

Utilizing Integrated Prospective and Retrospective Risk Analysis Method on General Processes Patient Flow in Operating Room in Seyed Alshohada Hospital in Semirom, Iran

مقدمه: بين 50 درصد تا دو سوم از خطاهاي پزشكي در بخش اتاق عمل و اورژانس بيمارستان‌ها اتفاق مي‌افتد كه بيش از نيمي از آن‌ها قابل پيش‌گيري‌اند. در اين مطالعه به منظور افزايش ايمني بيماران با استفاده از روش تلفيقي تحليل خطر گذشته‌نگر و آينده‌نگر، خطاهاي 10 فرايند منتخب اتاق عمل بيمارستان سيدالشهدا (ع) سميرم شناسايي، ارزيابي، اولويت‌بندي و تحليل شد. روش بررسي: پژوهش از نوع توصيفي بود كه به روش كمي- كيفي حالات و اثرات خطرات را در بخش اتاق عمل بيمارستان سيدالشهدا (ع) سميرم مورد تحليل قرار داد. روش آينده‌نگر مورد استفاده، روش تحليل حالات و اثرات خطاي مراقبت سلامت (HFMEA يا Healthcare failure mode and effects analysis) بود. در روش گذشته‌نگر نيز از سيستم گزارش‌دهي خطا در مقطع زماني شش ماهه استفاده گرديد. فراواني به دست آمده در هر دو روش با يكديگر مطابقت داده شد و مهم‌ترين حالات خطا و علل احتمالي آن‌ها شناسايي شد. كليه‌ي ابزارهاي گردآوري داده‌ها مطابق با مراحل مختلف روش تحليل حالات و اثرات خطاهاي مراقبت سلامت تعيين گرديد. يافته‌ها: به كمك روش HFMEA، 187 حالت خطاي بالقوه در 10 فرايند منتخب اتاق عمل شناسايي شد. با استفاده از سيستم گزارش‌دهي خطا 61 گزارش بررسي و يافته‌هاي حاصل با روش آينده‌نگر تطبيق داده شد و در نهايت 36 حالت خطاي غير قابل قبول پس از تحليل در درخت تصميم‌گيري شناسايي و علل احتمالي آن‌ها بررسي و راه‌كارهاي پيشنهادي ارايه گرديد. نتيجه‌گيري: مطابق با يافته‌هاي اين پژوهش، استفاده از روش تلفيقي تحليل خطر گذشته‌نگر و آينده‌نگر در ارايه‌ي تصوير جامع‌تري از خطاهاي فرايندهاي جاري بخش‌هاي درماني از اثربخشي و كارايي بالاتري برخوردار است. واژگان كليدي : مديريت ريسك؛ اتاق عمل؛ خطاهاي پزشكي

Introduction: Between 50% to two-third (majority) of medical errors occur in operation room and emergency units in hospitals among which 50% are preventable. To increase the patient safety, consolidated prospective and retrospective method errors from 10 selected processes from operation room in Seyed Alshohada Hospital, Semirom, Iran have been identified, evaluated, prioritized and analyzed. Methods: As a descriptive research, the analyses of mode and effects were carried out in this quantitativequalitative study. Prospective method used in the study was healthcare failure mode and effects analysis (HFMEA) in a 6-month period retrospective method error reporting system. Frequencies obtained by both methods were compared together and error modes and possible causes were identified. Results: Using HFMEA, 187 potential modes in 10 selected processes of operation rooms was selected. Using error report system, 61 reports were survived and subsequent outcome were matched with prospective method and 36 unacceptable errors were identified after decision-making tree analysis and ultimately possible reasons and recommended procedure were proposed. Conclusion: Based on obtained results, using consolidated, retrospective and prospective risk analysis has sufficient efficiency providing a comprehensive view from errors in common process of healthcare units. Keywords: Risk Management; Operation Rooms; Medical Errors