كيفيت و موانع ثبت گزارشات پرستاري در بيمارستان شهيد بهشتي كاشان (1390)

Quality and barriers against nursing documentation in Kashan Shahid Beheshti Hospital( 2011

زمينه و هدف: ثبت دقيق و كامل گزارشات پرستاري، از پيش‌شرط‌هاي انجام مراقبت‌هاي مبتني بر شواهد است و يكي از مهم‌ترين وظايف پرستاران محسوب مي‌گردد؛ همچنين نقش بسزايي در ارايه كيفي مراقبت‌هاي پرستاري دارد و ارتباط با ساير اعضاي گروه سلامت را ممكن مي‌سازد. تحقيق حاضر با هدف ارزيابي محتوا و ساختار ثبت گزارشات و علل عدم گزارش‌نويسي صحيح، در بيمارستان شهيد بهشتي كاشان در سال 1390 انجام شد. روش تحقيق: در اين مطالعه مقطعي، در مجموع 140 گزارش پرستاري بررسي شد. پرونده‌ها به صورت تصادفي، از بخش‌هاي ويژه، داخلي و جراحي انتخاب شدند. به منظور ارزيابي كيفيت ثبت گزارشات پرستاري، از يك فرم بازنگري كه براساس اصول يازده‌گانه عمومي گزارش‌نويسي پرستاري، طراحي شده و حاوي 38 گويه بود، استفاده گرديد. در اين فرم‌ها، 30 گويه مربوط به حيطه محتوا و 8 گويه، در حيطه ساختار طراحي بود. براي بررسي موانع موجود در ثبت گزارشات پرستاري، از پرسشنامه‌اي خود‌ساخته كه با استفاده از نتايج تحقيق قبلي در اين زمينه طراحي شده بود، استفاده گرديد. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزارSPSS (ويرايش 5/11) و روش‌هاي آماري توصيفي و كاي‌دو، در سطح معني‌داري 05/0P < تجزيه و تحليل شدند. يافته‌ها: كيفيت 4/21% از گزارشات مطلوب، 6/53% متوسط و 25% ضعيف بود. در مجموع، كيفيت گزارشات پرستاري، در بعد محتوا از كيفيت پايين و در بعد ساختار، از كيفيت مطلوبي برخوردار بود. در بررسي علل عدم گزارش‌نويسي صحيح از نظر پرستاران، عدم تناسب تعداد پرستار به بيمار، خستگي، حجم بالاي كاري، عدم تاثير گزارش‌نويسي در ترفيع كاري، اولويت‌دادن به مراقبت تا ثبت گزارش آن، مشكلات شغلي و عدم آگاهي از اصول نگارش صحيح گزارش و پيامدهاي قانوني آن، بيشترين فراواني را به خود اختصاص دادند. نتيجه‌گيري: بر اساس نتايج اين تحقيق، گزارشات پرستاري، در بعد محتوا از كيفيت مناسبي بهره‌مند نبودند و براي ارتقاي كيفيت نيازمند برنامه‌ريزي است.

Background and Aim: Accurate and complete documentation of nursing reports is the precondition for evidence-based care and one of the most important duties of nurses. Besides, it has a decisive role in the quality of nursing care and improves the relationship with other health team members. The object of the present survey was to evaluate the structure and content of nursing reports and reasons of incorrect reporting in Kashan Shahid Behashti hospital in 2011. Materials and Methods: In this cross-sectional study, 140 nursing documents were evaluated. The records were randomly selected from the Intensive care unit, internal medicine ward, and surgery ward. A checklist designed according to the eleven principles of nursing documentation and had 38 items was used in order to evaluate the quality of nursing documentation.. In the checklist, 30 items referred the content and 8 regarded the structure of documentation. To pinpoint barriers in nursing documentation, a previously self-designed questionnaire was applied. The obtained data was analyzed using SPSS software (V:11.5 ) and statistical tests and Chi-square at the significant level P < 0.05. Results: Among the documents 21.4% had a favorable quality, 53.6% had moderate quality, while the quality of 25% was weak. In the hospital mentioned, total content quality of nursing documents was low but that of structure was acceptable. According to nurses, nursing staff shortage, fatigue, high workload ,and the documentationʹs lack of impact on employment promotion and nursesʹ giving priority to patientsʹ care rather than documentation, occupational problems, lack of knowledge of the principles of writing correct documentation, and not knowing legal consequences were the most reasons for or barriers against accurate and due documentation. Conclusion: The content of nursing documents was not satisfactory and requires improvement.