شناسايي و ارزيابي خطاي انساني ناشي ازطراحي در آسيب به تجهزات واحد آب ترش پالايشگاه نفت به روش SHERPA

Identification and Assessment of Human Error Due to design in damagingto the Sour Water Equipment and SRP Unit of Control Room in A Refinery Plant using SHERPA Technique

مقدمه: عامل انساني اصلي ترين نقش را در بروز حوادث دارد. آمار‌ها نشان داده عامل بيش از 80 درصد حوادث درصنايع پتروشيمي، اشتباه و خطاي انساني مي باشد . هدف اين مطالعه، شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني قابل پيش بيني منجر به حادثه و آسيب به تجهيزات در واحد بازيافت گوگرد و آب ترش مي باشد. روش كار: اين مطالعه مورد پژوهي كيفي، جهت شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني كليه اپراتور هاي شاغل در اتاق كنترل واحد آب ترش پالايشگاه نفت انجام شد. با مشاهده مستقيم فعاليت‌ها ، اسناد و مصاحبه، وظايفي كه باعث ايجاد حادثه بودند شناسايي شده و با روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي سلسه مراتبي (H.T.A) آناليز شدند و نتايج در قالب چارت‌هاي H.T.A ارايه شد. انواع خطاهاي انساني ممكن درمراحل كاري وظايف شناسايي شده با روش SHERPA بررسي شدند در روش SHERPA خطاهاي عملكردي ، بازديد ، بازيابي ، ارتباطاعاتي و انتخاب مورد بررسي قرار گرفته و سپس اطلاعات به‌دست آمده وارد برگه هاي كار شد. يافته ها: تجزيه وتحليل برگه هاي كار SHEPA نشان مي دهد از مجموع 118 خطاي مورد شناسايي 50 درصد يا نيمي از خطاها از نوع بازيابي مي باشند. هم‌چنين 22/22 درصد خطاي ارتباطي و 22/22 درصد از نوع خطاي عملي است. خطاي انتخاب نيز 55/5 درصد پيش بيني شده است. نتيجه گيري: براي كاهش وقوع هر خطاي شناسايي شده و محدود كردن پيامدهاي ناشي از آن‌ها، اقدامات كنترلي مناسب در قالب تغييرات در طراحي از جمله نصب بر چسب با رنگ مناسب نصب نشانگر ديجيتالي و نصب چراغ هشدار ضروري است كه بايد بر اساس نوع سيستم به‌كار رود. هم‌چنين نتايج حاصل از اين تحقيق نشان داد SHEPA كارايي لازم را براي سايت هاي عملياتي دارد.

Introduction: The human factor played major role in the accident causation. Statistics show that human error and human mistake are the primary cause for more than 80 percent of the accidents in petrochemical industry.The aim of this study wasidentification and assessment of human error due to unsuitable design which causeaccident and damage to the equipment in thesour water and SRP unit of arefinery plant. . Material and Method: This research was qualitative case study to identify and assessment of human errors of worker in the control room of sour water within a oil refinery plant. The group of tasks with potential to causing accidents wereidentifiedby direct observation of activities and documents and individual interview. Hierarchical Task Analysis method (HTA) was used tojob analyze and the results were presented in HTA charts. All possible human errors in work stages were identified and assessed using SHERPA method.Action Errors, Checking Errors, Retrieval Errors, Communication Errors, Selection Errors were analyzed and their related data were entered in SHERPA work sheet. . Result: The findings showed that from all of the 118 identified errors 50% were Retrieval, 22/22% wereAction Error22/22% Communication and 5.55% Selection Error. . Conclusion: To prevent and control occurring each of the identified errors and to limit the consequences of them, appropriate counter measures such as proper control measures in the form of changes in design, including install the appropriate colored tag, digital indicator and warning lights which must be used base on the kind of system consequently, of this study showed that SHEPA can be an efficientmethod to study humanness in operational site.