شناسايي خطاهاي انساني با استفاده از روش تجزيه و تحليل فاكتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم (HFACS)

Human errors identification using the human factors analysis and classification system technique (HFACS)

مقدمه: با وجود اينكه روش?هاي ارزيابي ريسك و پيشگيري از حوادث در صنايع، نظير صنعت فولاد به‌كارگرفته شده است، اما هنوز حوادث بي?شماري در اين صنايع مشاهده مي?شود. از اين?رو، اجراي يك روش آناليز حادثه مي?تواند علل ريشه?اي و سببي حوادث را شناسايي كند. روش آناليز فاكتورهاي انساني و طبقه?بندي سيستم (HFACS) با آناليز حوادث گذشته مي?تواند خطاهاي انساني را در صنايع فولاد بررسي نمايند. هدف اين پژوهش، شناسايي خطاهاي انساني در صنايع فولاد با استفاده از روش HFACS مي?باشد. . روش كار: در اين تحقيق آمار حوادث موجود در اداره كار و سازمان تامين اجتماعي مربوط به شركت?هاي داراي ريسك بالا نظير فولاد و لوله?سازي اهواز جمع آوري گرديد و آناليز حوادث بر اساس مدل HFACS انجام شد. اين روش داراي 4 سطح و 18زيرگروه مي?باشد كه به?ترتيب شامل:1? اعمال ناايمن اپراتورها با 4زيرگروه، 2? پيش شرايط براي اعمال ناايمن با 7زيرگروه، 3? نظارت ناايمن شامل 4زيرگروه و 4? تاثير سازمان با 3زيرگروه مي?باشد. . يافته ها: در اين تحقيق 158 گزارش حادثه مربوط به صنايع فولاد اهواز با روش HFACS آناليز گرديد. نتايج حاصل از آناليز نشان داد كه بيشترين خطاهاي انساني در سطح1، خطاهاي مبتني بر مهارت، در سطح دوم محيط فيزيكي، در سطح3 نظارت ناكافي و در سطح 4مديريت منابع، علت اصلي وقوع حوادث در صنايع فولاد مي?باشند. . نتيجه گيري: از مطالعه و آناليز حوادث گذشته با استفاده از روش HFACS مي?توان علل اصلي و ريشه?اي حوادث را شناسايي و از تكرار اين حوادث و عواملي كه منجر به بروز حادثه مي?شوند، جلوگيري نمود. همچنين از نتايج حاصل از آناليز اين روش به منظور تدوين و پي?ريزي استراتژي?هاي پيشگيري حوادث در آينده در صنعت مذكور استفاده مي‌گردد.

Introduction: Although risk assessment and accident prevention program have been widely used in industries such as steel industry, there are still numerous accidents in these industries. Hence, applying an accident analysis method can identify the root causes and casual factors of accidents and causal factors. Human Factors Analysis and Classification System can identify human errors in the steel industry by using an analysis of past events. The aim of this study was to identify the human errors in the steel industry using the HFACS methodology. . Material and Method: In this study first, incident reports of industries with high risk, such as Ahvaz steel and pipe industries existing in the department of work and social security was gathered. Then, an analysis of accident was done based on HFACS model. This model has 4 levels and 18 categories which are 1 - unsafe acts of operators (that includes four subtypes) 2 - pre-conditions for unsafe acts (with seven categories) 3 - unsafe supervision (includes four categories) and 4 - the effect of association (with three categories). . Result: In this study, 158 reports of accident in Ahvaz steel industry were analyzed by HFACS technique. This analysis showed that most of the human errors were: in the first level was related to the skill-based errors, in the second to the physical environment, in the third level to the inadequate supervision and in the fourth level to the management of resources. . Conclusion: Studying and analyzing of past events using the HFACS technique can identify the major and root causes of accidents and can be effective on prevent repetitions of such mishaps. Also, it can be used as a basis for developing strategies to prevent future events in steel industries.