پديد آورندگان :
فردوسي، مسعود نويسنده , , نعمتي، علي نويسنده MSc Student, Health Services Management, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran (Corresponding Author) , , فرجادفر، پيمان نويسنده BSc, Health Services Management, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran , , مسعوديان، يوسف نويسنده كارشناس، مديريت خدمات بهداشتي و درماني، مركز تحقيقات مديريت اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشكي اصفهان، اصفهان، ايران. Masodian, Yousef
چكيده فارسي :
مقدمه: پرداخت مستقيم به عنوان يكي از منابع مالي نظام‌هاي سلامت تاثير منفي بر وضعيت سلامتي و شاخص‌هاي كمي و كيفي عملكرد نظام سلامت دارد. هزينههاي سلامتي بالاتر و در نتيجه پرداخت از جيب بيشتر ممكن است منجر به فقر يا كاهش دسترسي به خدمات سلامتي شود. متاسفانه اين وضعيت بيشتر در ميان افراد فقير كه نياز بيشتري به مراقبت دارند ديده مي‌شود. هدف اين مطالعه جواب دادن به اين مساله بود كه اگر سازمان تامين اجتماعي بخواهد بيمه‌شدگانش را در برابر پرداخت مستقيم بالا ( صورت حساب‌هاي بالاي 1 ميليون ريال) حفاظت كند، با فرض ثابت بودن هزينههاي كل چگونه پوشش هزينه‌ي سايرين را تغيير دهد.
روش بررسي: اين پژوهش به صورت توصيفي و مقطعي بر روي صورت حساب‌هاي بيماران بستري تحت پوشش بيمه‌ي سازمان تامين اجتماعي در بيمارستان‌هاي شهر اصفهان در سال 1387 انجام شد. نمونه‌گيري به صورت خوشه‌اي بود و براساس فرمول نمونه‌گيري طبقه‌بندي شده، 2430 عدد تعيين شد، سپس سهم هر بيمارستان و سهم هر بخش بستري مشخص گرديد. اطلاعات از طريق مراجعه به واحد حسابداري و درآمد بيمارستان با مطالعه‌ي فرم‌هاي مربوط به هزينه‌ي بيماران بستري و مصاحبه با كارشناسان بيمه در بيمارستان با استفاده از فرم‌هاي رسمي اطلاعات امور مالي دفتر اسناد پزشكي جمع‌آوري شد. با توجه به استاندارد بودن فرم‌ها، روايي و پايايي آنها مورد تاييد بود. تحليل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Excelانجام شد.
يافته‌ها: سازمان تامين اجتماعي مي‌تواند با سه سناريو با فرض ثابت بودن هزينههاي سازمان، فرانشيزهاي بالاي يك ميليون را پوشش دهد. سناريوي اول: سازمان تامين اجتماعي به جاي پوشش 90 درصدي هزينه‌ها براي پرونده‌هايي كه هزينههاي درمان آنها كمتر از ده ميليون ريال باشد (فرانشيز كمتر از ميليون ريال) 43 درصد از هزينه‌ها را پوشش دهد. سناريوي دوم: سازمان تامين اجتماعي به جاي پوشش 90 درصدي هزينه‌ها براي پرونده‌هايي كه هزينههاي درمان آنها تا بيست ميليون ريال است (فرانشيز كمتر از دو ميليون ريال) 77 درصد از هزينه‌ها را پوشش دهد. سناريوي سوم: سازمان تامين اجتماعي به جاي پوشش 90 درصدي هزينه‌ها براي پرونده‌هايي كه هزينههاي درمان آنها كمتر ازصد ميليون ريال باشد (فرانشيز كمتر از ده ميليون ريال) 86 درصد از هزينه‌ها را پوشش دهد.
نتيجه‌گيري: سازمان تامين اجتماعي با استفاده از فرانشيز متغير مي‌تواند افراد را در برابر هزينههاي سلامتي بالا و خانوارها را در برابر هزينههاي كمرشكن محافظت كند.
واژه‌هاي كليدي: بيمارستان‌ها؛ تامين اجتماعي؛ هزينه‌ها
