ارزيابي خطر آينده‌نگرانه فرآيند انتقال خون در اورژانس اطفال مركز آموزشي ـ درماني قايم مشهد با روش «تحليل حالات و اثرات خطاي مراقبتسلامت (HFMEA)»

Prospective risk assessment of blood transfusion in Pediatric Emergency Department of Ghaem Hospital by the Health Failure Mode and Effects Analysis(HFMEA) methodology

چكيده سابقه و هدف اورژانس اطفال، منطقه‌اي پر خطر در مراقبت‌هاي بهداشتي و انتقال خون محسوب مي‌شود، مطالعه حاضر با هدف ارزيابي خطر آينده‌نگرانه فرآيند انتقال خون در اورژانس اطفال مركز آموزشي- درماني قايم مشهد با روش تحليل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت (HFMEA) انجام شد. مواد و روش‌ها در اين پژوهش توصيفي در سال‌هاي 1392-1391، به صورت تركيبي(كيفي- كمي)، حالات و اثرات خطا با روش HFMEAشناسايي و تحليل شدند. اطلاعات كاربرگ HFMEA با اجماع نظرات تيمي به روش مصاحبه و جلسات بحث گروهي گردآوري گرديد. يافته‌ها براي 24 فعاليت فهرست شده در 8 گام فرآيند انتقال خون، 77 حالت خطا شناسايي شد. در مجموع، 13 حالت خطا به عنوان خطاهاي با خطر بالا (امتياز خطر بالاتر از 8) شناسايي و به درخت تصميم‌گيري منتقل شدند. از عوامل تاثيرگذار مطرح شده در جلسات علت و معلولي، بيشترين علل خطا مربوط به عوامل آموزشي(2/27%)و كمترين علل خطا مربوط به عوامل بيمار و همراهان(2%) بود. استراتژي‌هاي مقابله پيشنهادي در قالب پذيرش(6/11%)، كنترل(2/74%) و حذف(2/14%) طبقه‌بندي شدند. نتيجه گيري انجام فرآيند مهندسي مجدد، استانداردسازي و به روزرساني روش اجراي انتقال خون، تحليل ريشه‌اي وقايع رويدادهاي فاجعه‌آميز انتقال خون، استفاده از دستبند شناسايي بيمار، ارايه كلاس‌ها و پمفلت‌هاي آموزشي جهت ارتقا آگاهي پرسنل و تشكيل جلسات ماهانه كميته طب انتقال خون به عنوان راه‌كارهاي اجرايي در سطح بيمارستان قايم قرار گرفت.

Abstract Background and Objectives Pediatric emergency departments are high-risk areas in the healthcare setting and blood transfusion is known as the unique clinical measure. This study aims to investigate the prospective risk assessment of blood transfusion in the Pediatric Emergency Department of Ghaem Hospital by the Health Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) methodology. Materials and Methods A mixed method )quantitative and qualitative analysis( was used to analyze failure modes and their effects with HFMEA. For identify and analysis, the potential errors of the transfusion process were used by the “Health Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA)” methodology. The study was undertaken using a consensus development panel to which the HFMEATM process was applied. Results The HFMEA team identified 8 processes, 24 sub-processes, and 77 possible failures. Thirteen failure modes (hazard score > = 8) were identified and entitled as "failures with non-acceptable risk” and were moved into the decision tree. Among the influencing factors, the most common reasons for error were related to educational factors (27.2%), and the less common reasons for error to patient factors (2%). Action types were classified as acceptance (11.6%), control (74.2%), and elimination (14.2%). Conclusions Applying the re-engineering process for the required changes, standardizing and updating the blood transfusion procedures, detecting the root causes of blood transfusion adverse events, using patient identification bracelets, providing training classes and educational pamphlets to raise awareness of the personnel, and holding the monthly transfusion medicine committee have been considered as practical strategies in the work flow of Ghaem Hospital.