ارزيابي خطاهاي انساني در فرايند جراحي آب مرواريد چشم با استفاده از تكنيك SHERPA

Evaluation of Human Error in Cataract Surgery Process Using SHERPA

مقدمه: خطاهاي انساني علت بسياري از حوادث ناگوار در مشاغل پزشكي است كه سالانه موجب مي‌شود بيماران زيادي جان خود را از دست دهند. با توجه به بالا بودن آمار انجام عمل جراحي كاتاراكت چشم در ايران و حساسيت بالاي آن، اين پژوهش با هدف شناسايي و ارزيابي خطاهايي انساني در طول اين عمل انجام شد. مواد و روش كار: اين پژوهش از نوع كيفي بوده و به صورت مقطعي براي ارزيابي و شناسايي خطاهاي انساني در فرايند عمل جراحي آب مراوريد چشم با استفاده از تكنيك SHERPA انجام شد. در اين مطالعه ابتدا با استفاده از روش تحليل سلسله مراتبي وظيفه ، فرايند عمل آب مرواريد به وظايف و زير وظايف خود نقسيم شد. در مرحله بعد با استفاده از تكنيك انواع خطاها شناسايي ريسك آنها ارزيابي شد. در پايان راهكارهاي كنترلي مناسب براي كاهش ريسك خطاها ارايه شد. يافته ها: در مجموع 53 خطا براي 14 وظيفه در فرايند جراحي شناسايي شد. بيشترين درصد خطاها از نوع عملكردي و كمترين درصد خطاها از نوع بازيابي بودند. ريسك 64/22%خطاهاي شناسايي شده از نوع نامطلوب بود. نتيجه گيري: با توجه به شدت پيامدهاي ناشي از خطاهاي انساني در عمل آب مرواريد، كاهش نرخ خطاهاي شناسايي شده بسيار ضروري است. با توجه به نوع و فراواني خطاهاي شناسايي شده، يافته هاي مطالعه بر طراحي و اجراي دوره هاي آموزشي ايمني مبتني بر رفتار براي چشم پزشكان تاكيد مي كند.

Introduction: Healthcare related human errors result in many accidents annually and many patients pass away as a result of these errors. Considering the high number of eye cataract operation performing each year in Iran, the aim of the present study was to identify and assess the possible human errors in this kind of operations. Material and Methods: The present study, as a qualitative and cross sectional study, used the SHERPA technique to identify and assess human errors in the process of eye cataract operations. At first, using hierarchical task analysis, the job process was divided in tasks and sub tasks. In the next step, by above-mentioned technique, the possible human errors was detected and based on them preventive actions was proposed. Results: Overall 53 possible errors for 14 kind’s task were identified. The highest percentage of error was functional and also the lowest was associated with cognitive processes. Moreover, 75.47% of errors have acceptable risks while 22.64% of them were unacceptable. Conclusion: The present study demonstrated that SHERPA technique is a good option for these kinds of surgery operations. According to the result, the highest percentage of error was functional and also the lowest was associated with cognitive processes.