سير صعودي ديابت و پيش ديابت در ايران

-----

مقدمه بروز و شيوع ديابت و چاقي در قرن اخير به سرعت در حال افزايش است و موربيديتي و مرگ و مير ناشي از اين دو همه‌گيري، مشكلات عظيم بهداشتي درماني براي جوامع بشري ايجاد كرده است.1 براي بروز ديابت نوع 2 كه شايع‌ترين نوع ديابت است، وجود زمينه وراثتي و نيز عوامل محيطي تاثيرگذار لازم است.2 در بسياري از موارد، عدم تغذيه سالم و كم تحركي ابتدا سبب بروز حالت پيش از ديابت (Prediabetes) و سپس ديابت آشكار مي‌شود.3 حالت پيش از ديابت با افزايش قند ناشتا (مساوي يا بيشتر از 100 و كمتر از 126 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر= IFG يا Impaired fasting glucose) و يا افــزايش قند دو ساعت پس از تجــويز گلوكـــز (مساوي يا بيشتـر از 140 تا 200 ميلي‌گرم در دســي‌ليتــر= IGT يا (Impaired glucose tolerance مشخص مي‌شود.4 مطالعات كوهورت آينده نگري كه جمعيتي را براي بروز شيوع بيماري هاي غيرواگير دنبال مي كنند، داراي اين مزيت هستند كه نه تنها بروز و شيوع ديابت، چاقي، بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي و ساير بيماري‌هاي غيرواگير را به طور شفاف نشان مي دهند، بلكه عوامل خطر و مراحل قبل از بروز بيماري ها و نيز عوامل موثر بر آشكار شدن آنها را نيز مشخص مي نمايند. اين داده ها و اطلاعات مي توانند براي اقدامات پيشگيري از بروز بيماري-هاي غيرواگير به كار گرفته شوند. مطالعه قند و ليپيد تهران، مهم ترين مطالعه كشوري است كه توانسته است اطلاعات ارزشمندي را در 15 سال گذشته براي وضعيت بيماري هاي غيرواگير در شهر تهران در اختيار مسوولين محترم بهداشتي درماني كشور قرار دهد.5 مطالعه قند و ليپيد تهران كه يك طرح ملي و گسترده در حوزه بهداشتي است، براي نخستين بار در كشور توسط مركز تحقيقات غدد درون‌ريز و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي از سال 1377 به بررسي عوامل خطرساز بيماري‌هاي غيرواگير در شهروندان ساكن شرق كلان شهر تهران پرداخت. اين مطالعه، پنج مرحله تحقيقات سه ساله را به اتمام رسانده و در حال حاضر مرحله ششم آن در حال انجام است. نتايج مرحله اول مطالعه قند و ليپيد تهران حاكي از شيوع نگران‌كننده و بسيار بالاي عوامل خطرساز، شامل پرفشاري خون (24 درصد)، اضافه وزن و چاقي (63 درصد)، اختلالات چربي خون (54 درصد)، بيماري ديابت (14 درصد) و مصرف سيگار (14 درصد)، در شهروندان تهراني بود و هم‌چنين نشان داد كه بيش از 70 درصد بستري شدن بيمارستاني و مرگ و مير افراد ناشي از بيماري‌هاي غيرواگير است. در پي دستيابي به اين نتايج، مرحله دوم طرح يعني برنامه بهبود شيوه زندگي به منظور كاهش عوامل خطرساز بيماري‌هاي غيرواگير و پيامدهاي آن از سال 1380 در بخشي از ساكنين شرق تهران آغاز شد كه به طور عمده به 3 محور بهبود عادات و رفتارهاي غذايي، افزايش ميزان فعاليت بدني مناسب و كاهش مصرف دخانيات جهت پيشگيري از اين بيماري‌ها پرداخته است. اين برنامه‌ها سطوح متفاوت اجتماع را از خانواده گرفته تا مدارس و اصناف و اماكن اجتماع مردم نظير مساجد و تكايا در بر مي‌گيرد و با اتخاذ رويكردهاي گوناگون سعي در اجراي هرچه جامع‌تر مداخلات بهداشتي براي نيل به اهداف مهم خود دارد. توانمندسازي اقشار مختلف جامعه و بهره‌گيري و استفاده از ظرفيت‌هاي موجود طبقات متفاوت اجتماعي، نهادها و سازمان‌هاي منطقه اي و محلي از رويكردهاي عمده اصلاح شيوه زندگي در اين برنامه است. يكي از صدها اطلاعاتي كه از مطالعه قند و ليپيد تهران حاصل شده، ميزان بروز حالات پيش از ديابت (پره ديابت) در جامعه تهراني است.6 اين مطالعات نشان داده اند كه پس از 9 سال پي‌گيري حدود 6 هزار مرد و زن 20 سال به بالاي سالم در تهران، از هر هزار نفر 46 مرد و 38 زن دچار حالت پيش از ديابت شدند. اين بدان معناست كه در هر سال، 4 درصد از كل جمعيت بزرگسال تهران از حالت قند خون سالم به حالت پيش از ديابت تبديل مي شوند و اين يافته بسيار تكان‌دهنده و هشداردهنده است. در هر دو جنس مرد و زن، سن، سابقه فاميلي ديابت، ميزان قند ناشتا، قند دو ساعت پس از تجويز گلوكز و سابقه فاميلي ديابت پيشگويي‌كننده بروز حالت قبل از ديابت مي باشد. اين عوامل خطر در بسياري از مطالعات ديگر نيز شناخته شده اند.7 با اين حال، اين عوامل خطر در اكثر موارد قابل تغيير نيستند، مگر به واسطه‌ي تمهيداتي كه بتواند قند خون ناشتا و دو ساعت بعد از غذا را در افراد سالم نيز در محدوده‌هاي پايين تري نگه دارد. لذا علاوه بر مسايل ژنتيكي، اصلاح شيوه زندگي مي تواند چنين اثري را داشته باشد. در مردها، نمايه توده بدني (BMI) عامل مهمي براي پيشرفت از حالت سالم به حالت پيش از ديابت است.6 لذا، كنترل وزن بدن در محدوده طبيعي براي پيشگيري از بروز حالت پيش از ديابت و در نهايت ديابتي شدن افراد ضروري است. در خانم‌ها، چاقي عمومي و چاقي شكمي دو عامل مهم براي پيشرفت به حالت قبل از ديابتي است. لذا علاوه بر وزن بدن، طبيعي نگه داشتن دور كمر به كمتر از 90 سانتي‌متر، براساس مطالعه كشوري چاقي،8 داراي اهميت به سزايي است. يافته هاي فوق، كه اهميت كنترل وزن و اندازه دور كمر را در پيشگيري از بروز حالت قبل از ديابتي نشان داده‌اند، در مطالعات ديگران نيز گزارش شده اند.11-9 در مطالعه قبلي قند و ليپيد تهران، نشان داده شد كه ارتباطي بين سيگار كشيدن و بروز ديابت وجود دارد.12 و اكنون گزارش نتايج اخير نشان مي‌دهد كه سيگار كشيدن 70 درصد شانس ابتلا به حالت پيش از ديابت را نيز افزايش مي دهد. اثر منفي استعمال دخانيات بر حساسيت انسولين و ترشح انسولين در مطالعات ديگران نيز نشان داده شده است.13 نسبت تري‌گليسريد به HDL كلسترول، فقط در زنان داراي نقش پيشگويي‌كننده براي بروز حالت قبل از ديابت است. قبلا هم نشان داده شده است كه در همين جمعيت، افزايش تري گليسريد و كاهش HDL كلسترول با بروز سندرم متابوليك در ارتباط است.14 علاوه بر همه عوامل مهم فوق، مطالعه اخير نشان داد كه افزايش سطح سواد با كاهش خطر بروز حالت پيش از ديابت در مردان همراه است كه مطابق يافته قبلي ما مبني بر ارتباط كاهش سطح سواد با افزايش خطر بروز ديابت در مردان مي‌باشد.12 به علاوه، در خانم‌هاي مجرد، مطلقه و يا بيوه خطر بروز حالت پيش از ديابت بيشتر از زنان همسردار است. نتيجه بسيار جالب مطالعه اخير، در مورد اثر مداخله براي اصلاح شيوه زندگي در مطالعه قند و ليپيد تهران است؛ به طوري كه اصلاح شيوه زندگي اثرات محافظتي بر بروز حالت پيش از ديابت در مردان داشت. قبلا نيز نشان داده شده بود كه پس از 6/3 سال مداخله،15 ولي نه پس از 9 سال مداخله،12 تغيير شيوه زندگي سبب كاهش خطر بروز ديابت آشكار مي‌گردد. لذا محتمل است كه اصلاح شيوه زندگي در كوتاه‌مدت سبب كاهش بروز ديابت و در بلندمدت سبب كاهش بروز حالت پيش از ديابت شود. يافته‌هاي مهم مطالعه قند و ليپيد تهران، هشداردهنده است. بروز ديابت در يك درصد افراد جامعه در سال و نيز افزايش مستمر و شديد حالت پيش از ديابت (4 در صد نفر در سال) كه خود مي تواند به ديابت تبديل شود و نيز امكان افزايش عوارض عروقي، حتي در مرحله پيش از ديابت، اهميت بهداشتي درماني اين پديده را به وضوح نشان مي-دهد. برخي عوامل پيشگويي‌كننده بروز حالت پيش از ديابت مانند سن و سابقه خانوادگي ديابت قابل پيشگيري نيستند، ولي ساير عواملي كه در بروز حالت پيش از ديابت موثر و قابل پيشگيري هستند، بايد مورد توجه مسوولين، سياست‌گذاران و برنامه‌ريزان قرار گيرد. وزن بدن در هر دو جنس، اندازه دور كمر در زنان، ميزان قند خون ناشتا و دو ساعت پس از غذا و غلظت تري گليسريد و HDL كلسترول را مي توان با برنامه هاي وسيع آموزش همگاني براي تغذيه سالم و افزايش فعاليت بدني كنترل كرد. قطع استعمال دخانيات، افزايش سطح سواد و ازدواج و پايداري خانواده ها از عوامل مهم ديگري براي كاهش بروز حالت پيش از ديابت است. يكي از مهم ترين دستاوردهاي مطالعه قند و ليپيد تهران اين است كه در زمره معدود مطالعاتي است كه نشان داده است كه مداخله براي اصلاح شيوه زندگي در سطح جامعه مي تواند از بروز ديابت و حالت پيش از ديابت جلوگيري كند. اگرچه برخي، يافته هاي مشابهي را در سطح مطالعات گروهي و با صرف مبالغ هنگفت در يك گروه انتخاب شده نشان داده اند، ولي نتايج مطالعه قند و ليپيد تهران مبين اين حقيقت است كه انجام مداخلات پيشگيري در نظام ارايه خدمات بهداشتي درماني و با صرف هزينه كم مي تواند از شدت اين اپيدمي قرن كاسته و عوارض و مرگ و مير ناشي از آن را كاهش دهد.