بررسي پوشش بيمه‌اي دارو در ايران در مقايسه با كشورهاي منتخب

Drug Insurance Coverage in Iran and Some Selected Countries: A Comparative Study

مقدمه: در ايران شوراي تدوين دارويي بيمه با داشتن نقش مشورتي، ارايه توصيه‌هايي براي پوشش پرداخت هزينه هاي دارويي توسط بيمه هاي كشور را به عهده دارد و شوراي عالي بيمه سلامت نيز به عنوان تصميم‌گيرنده نهايي در مورد پذيرش داروهاي جديد اقدام مي كند. اين مقاله به مقايسه نحوه پوشش داروهاي جديد در بيمه هاي سلامت ايران با برخي كشورها پرداخته است. روش كار: پس از گردآوري معيارهاي پذيرش دارو از بين مطالعات انجام‌شده در كشورهاي منتخب، با تهيه ابزار پرسشنامه، اهميت آن معيارها در ميان كارشناسان نظام سلامت ايران اندازه گيري شد. با توجه به 30 داروي نمونه، تفاوت و نحوه بازپرداخت آن‌ها بررسي گرديد. يافته‌ها: در كشورهاي منتخب سازمان هاي تخصصي وجود دارند كه بر اساس معيارهاي عملكرد دارو از جهت باليني و اقتصادي، به طور مستقيم و يا به عنوان بازوي مشورتي نسبت به تعهدات جديد دارويي بيمه هاي سلامت پايه تصميم مي-گيرند و بيمه ها براي تعهد داروي جديد، ‌با شركت هاي توليد دارو به صورت مشروط عقد قرارداد مي نمايند. نتيجه‌گيري: به رغم پايين بودن شاخص هاي بهداشتي و توان اقتصادي ايران در مقايسه با كشورهاي منتخب، پذيرش و ادامه بازپرداخت هزينه هاي دارويي در ايران با ميزان عملكرد و اثرات داروهاي موردمطالعه ارتباط ندارد. پذيرش 43 درصد داروهاي نمونه، مشروط به داخلي بودن توليد، بودجه سازمان، ارزان بودن و اپيدميولوژي بيماري مي باشند و 57 درصد نيز هيچ پوشش بيمه اي ندارند. تصميمات بازپرداخت هزينه هاي داروي جديد در بيمه هاي سلامت ايران با گذشت زمان نسبتاً طولاني (حداقل هفت سال) از پذيرش دارو در سازمان هاي بيمه گر كشورهاي پيشرفته مي باشند. سازمان هاي بيمه گر پايه سلامت ايران به صورت فعالانه در قيمت گذاري دارو وارد عمل نمي شوند و كنترل هزينه هاي بازپرداخت را بيشتر از طرف بخش تقاضاي دارو انجام مي دهند تا طرف عرضه. كليدواژه‌ها: پوشش دارو، بازپرداخت، بيمه سلامت

Introduction: in Iran, the compilation council of drug, having an advisory role, is responsible to cover medicine costs for health insurances. Health Insurance High Council also acts as the final decision maker about the admission of new drugs. This article studies how new drugs in Iranʹs health insurances are covered compared with some selected countries. Methods: After collecting drug acceptance criteria from studies in selected countries, the importance of these criteria were measured by Iranʹs health system experts by means of a questionnaire. The differences and the reimbursement mechanism were investigated using 30 drug samples. Results: There are specialized organizations in selected countries that decide for the new obligations of basic health insurances based on clinical and economical aspects of medicine performance criteria directly or as an advisory arm. Health insurance companies usually contract conditionally to protect new drugs commitment with the drug manufacturing companies. Conclusions: In spite of low health and economical indicators of Iran compared with the selected countries, acceptance and continuing to repay the cost of pharmaceuticals are not associated with the amount of performance and the effects of the drugs. The acceptance of 43 percentage of drug samples is conditional to being a domestic production, the organizationʹs budget, low price and the disease epidemiology. 57% of the samples did not have any insurance coverage. The new drug reimbursement decisions in Iranʹs health insurance usually last a long time (at least seven years) after accepting the drug in insurance companies of advanced countries. Iranian base health insurance companies are not actively involved in drug pricing. They control most of the reimbursement costs of drug from the demand side instead of the supply side. Keywords: Cover of drugs, Reimbursement, Health insurances