شناسايي خطاهاي بالقوه فرآيندهاي دارويي با استفاده از روش تحليل حالات و اثرات خطا

Identify Pharmaceutical Processes Potential Errors Using Failure Mode and Effect Analysis

چكيده مقدمه: خطاهاي دارويي از عوامل تهديد كننده امنيت بيماران است كه تلاش براي شناسايي و پيگيري آن در سالهاي اخير بيشتر مورد توجه قرار گرفته است. اين مطالعه با هدف شناسايي، ارزيابي، اولويت بندي و تحليل خطاهاي فرايند دارو دادن در بيمارستان پيماني ه جهرم با استفاده از روش تحليل حالات و اثرات خطا به عنوان يكي از تكنيك هاي مديريت ريسك و به منظور افزايش ايمني بيمار انجام گرفت. روش بررسي: اين مطالعه يك پژوهش توصيفي است كه به صورت تركيب كمي- كيفي، حالات و اثرات خطا را با روش تحليل حالات و اثرات در بيمارستان پيمانيه جهرم در سال 1391 مورد ارزيابي و تحليل قرار داده است. بر اي جمع آوري (Failure Mode and Effect Analysis) خطا داده ها از كاربرگ استاندارد و تكنيك تحليل حالات خطا و اثرات ناشي از آن و نمونه گيري مبتني بر هدف استفاده شد. در اين روش به هر ي ك از خطاها بر اساس شدت خطا، ميزان وقوع خطا و احتمال كشف خطا نمره اي بين 1 تا 10 تعلق گرفته كه از حاصلضرب اي ن سه شاخص نمره عدد استفاده گرد ي د و داد هها بر اساس فرمول Excell به دست مي آيد. جهت تحليل داده ها از نرم افزار (Risk Priority Number) الويت ريسك محاسبه و رتبه بندي گرديد. RPN= S×O×D هر ي ك محاسبه RPN 81 حالت خطاي بالقوه در 11 حيطه منتخب فرايند دارو دادن شناسايي و ارزيابي و نمره ،FMEA يافته ها: به كمك روش حيطه هاي يازده گانه فرايند دارو دادن تقريباٌ 190 به دست آمد كه كمتر ين نمره مربوط به ح يطه ارجاع پرسنل RPN گرديد. ميانگين كلي نمره خدماتي جهت دريافت دارو ( 168 ) و بالاترين نمره به حيطه نوشتن كارت دارويي براي هر قلم دارو ( 486 ) تعلق گرفت. نتيجه گيري: با توجه به بالا بودن ميزان خطاي دارويي، به نظر مي رسد بررسي و شناخت كامل شرايط كاري و تعديل آن زمينه را براي كاهش خطا كه با رويكرد پيشگيرانه و بر پايه كار گروهي قابل اجرا مي باشد، موجب افزايش دقت كاركنان FMEA فراهم كند. به طور كلي تكنيك هايي مانند و توجه آنها بر نقاط ضعف حرفه اي بالقوه و تلاش براي از بين بردن آن ها مي شود. واژه هاي كليدي: خطاهاي دارويي؛ مديريت ريسك؛ بيماران

Abstract Introduction: medication errors, patient safety risk factors that attempt to identify and track which has been discussed in recent years. This study aims to identify, assess, prioritize and process analysis to medication administration errors in hospitals Peymanieh using Failure Mode and Effect Analysis error as risk management techniques and was designed to enhance patient safety. Methods: This study is a descriptive study which combines quantitative - qualitative methodology Modes and Effects error with FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) Peymanieh at the hospital in 2012, has analyzed. To collect data from a worksheet and standard error modes analysis technique and its effects and sampling was purposeful. In this method, each of errors based on the severity of the error occurrence rate of error and the probability of error detection was given a score between 1 and 10, which is obtained by multiplying the score RPN. Results: method FMEA, 81 cases of potential error in 11 selected areas of medication administration process to identify and evaluate and score each of RPN was calculated. The overall mean score eleven RPN scope of the drug was found to give the lowest score of nearly 190 references related to service personnel receive the highest score in drug-drug card for drugs belonged to the sphere of writing. For analysis data use of Excel 2010 software and data calculating and rating based on RPN= S.O.D formula. Conclusion: Considering the high rate of medical error, it seems that the field of study and understanding of working conditions and adjusted to reduce errors and provide. In general, techniques such as FMEA and a proactive approach must be based on teamwork, increase accuracy and attention to their employeesʹ career potential weaknesses and trying to eliminate them. Keywords: Medication Errors; Risk Management; Patients.