خطاهاي دارويي پرستاران: علل و راهكارها- يك مطالعه مروري

Nursing Medication Errors: Causes and solutions - A review study

مقدمه: امروزه يكی از اصول اساسی هر نظام بهداشتی و درمانی، حفظ ايمنی بيمار است كه هر گونه خدشه به آن می تواند موجب سلب اعتماد بيمار به نظام بهداشت و درمان گردد. اشتباهات دارويی بعنوان يك از عوامل اصلی تهديد كننده ايمنی ممكن است باعث افزايش مدت بستری بيمار در بيمارستان و رشد هزينه ها، ناتوانی و نهايتا مرگ بيمار شود. اين مطالعه در صدد است تا علل و ميزان بروز خطاهای داروئی توسط پرستاران و راهكارهای ارائه شده را مرور نمايد. روش: مطالعه كاربردی حاضر يك پژوهش مروری می باشد. در اين مطالعه سعی شده است تا از طريق جستجو در پايگاههای داده ای مرتبط داخلی و خارجی همچون ايران مدكس، SID، پاب مد و اسكوپوس انتخاب مقالات صورت گرفته و ارزيابی شود. نهايتا 24 مقاله مرتبط برای بررسی در اين مطالعه نهايی شدند. يافته: براساس نتايج مطالعات بررسی شده كمبود و بی توجهی، جديد بودن و بی تجربگی و استرس شغلی پرستاران، بدخطی پزشكان و كمبود اطلاعات داروئی از مهمترين عوامل بروز خطاهای دارويی پرستاران ذكر شده بودند. مهمترين راهكارهای ارائه شده نيز برگزاری كلاس های بازآموزی و دوره های عملی در ارتباط با تكنيك های اصولی دادن دارو و آموزش قبل از دارو دادن بشمار می رفت. نتيجه گيری: با توجه به شكاف موجود بين ميزان بروز خطاها در ايران و ساير كشورهای توسعه يافته براساس مطالعات بررسی شده، تجربيات اين كشورها می تواند برای كاهش خطاهای دارويی مورد استفاده قرار گيرد. راهكارهايی چون فعال نمودن نقش داروخانه ها در ارائه آموزش عملی و همچنين رشد شفافيت و ترغيب مسووليت پذيری راههای قابل يادگيری بشمار می روند.

Introduction: Patient safety is key to the trust in any health care system nowadays. Medication errors, as a key safety threatening factors, could increase patients’ length of stay and healthcare costs in hospitals and might lead into injury and finally death. Therefore, this study seeks to compare the incidence and proposed solutions of Iran and selected countries in order for preventing medication errors. Method: This is a review article searching in such databases as SID, IranMedex, Pubmed, Scopous to identify and select its related papers. At last, 24 studies were considered for this study. Findings: According to the results of studies, shortage of nurses, nurses’ inexperience, job stress, physicians’ handwriting and lack of information on medications were the highly frequent incidence causes. Training courses on medicine dispensing and hands-on training were the most important solution. Conclusion: Given the existing gap between the medication errors incidence rate of Iran and selected countries, the latter’s experiences such as transparency and responsibility and active role of hospital pharmacies could be utilized by the former.