عوارض جراحي در سرطان پستان

سرطان پستان دومين علت مرگ ناشي از سرطان (پس از سرطان ريه) در بانوان است. جراحي ركن اساسي درمان در مبتلايان به سرطان پستان مي‌باشد و در بسياري از بيماران اولين اقدام درماني محسوب مي‌شود. علاوه براين نه تنها با جراحي، بافت سرطاني از پستان و زير بغل بيمار حذف مي‌شود، بلكه ميزان گسترش بيماري به بافت‌ها مشخص مي‌شود و مرحله بيماري (Stage) تعيين مي‌گردد. درمواردي كه به علت پيشرفته بودن بيماري امكان جراحي مناسب با حاشيه عاري از تومور براي بيمار وجود نداشته باشد، ابتدا بيمار تحت انجام شيمي‌درماني قرار مي‌گيرد و سپس جراحي انجام مي‌شود. انواع جراحي قابل انجام در اين بيماري شامل برداشتن قسمتي از پستان ، برداشتن تمام پستان و غدد لنفاوي زيربغل و در بعضي موارد برداشتن پستان و بازسازي همزمان است. در مراكزي كه بيماران توسط جراحان ماهر و زبده در جراحي سرطان پستان تحت عمل جراحي قرار مي‌گيرند، در 50-25 درصد موارد جراحي حفظ پستان انجام مي‌شود. مواردي كه منجر به ماستكتومي كامل مي‌شوند شامل تومور بزرگ، پستان كوچك، تومور چند كانوني، عدم امكان انجام راديوتراپي، تمايل بيمار براي برداشتن كامل پستان و.... مي باشد. به‌طور كلي اعمال جراحي در سرطان پستان بسيار ايمن مي‌باشد و ميزان مرگ و مير در آن‌ها بسيار اندك است. در بررسي‌هاي انجام شده ميزان مرگ‌ومير پس از عمل جراحي برداشتن پستان حدود 24/0 درصد و ميزان معلوليت و ناتواني جسمي ناشي از آن را 7/5 درصد گزارش كرده‌اند. بيشترين عارضه ايجاد شده كه منجر به افزايش موربيديتي مي‌شود، مشكلات مرتبط با زخم جراحي هستند كه حدود 6/3 درصد گزارش شده است]1[. در مطالعه ديگري كه در آمريكا انجام شده است ميزان مورتاليتي ناشي از جراحي پستان را حدود 1 درصد و ميزان بروز عفونت زخم جراحي را 6 درصد گزارش كرده‌اند]2[. قابل ذكر است كه در اعمال جراحي سرطان پستان نيز مانند جراحي هر عضوي ديگري از بدن احتمال بروز عوارض جدي وجود دارد. اين عوارض شامل موارد زير است: - مشكلات تنفسي ناشي از بيهوشي عمومي - مشكلات ناشي از زخم جراحي - از دست دادن خون به‌دليل خونريزي محل عمل - سپتي سمي - مشكلات ناشي از واكنش حساسيتي به داروهاي بيهوشي - مشكلات قلبي - ترومبوز وريدي عمقي DVT از عوارض اختصاصي اعمال جراحي سرطان پستان مي‌توان به موارد زير اشاره كرد: عفونت زخم بيماراني كه با تشخيص سرطان پستان تحت انجام جراحي قرار مي‌گيرند در معرض بروز مشكلاتي مانند عفونت زخم مي‌باشند كه در موارد شديد منجر به تخريب و نكروز بافت و خونريزي و اختلال در ترميم زخم و در نهايت افزايش زمان نقاهت بيماري و به تاخير افتادن درمان‌هاي تكميلي بيمار مي‌شود. در عين حال در مواردي كه ترميم زخم به‌طور تاخيري ايجاد شود، اسكار ناشي از آن ممكن است باعث اختلال حركتي اندام سمت مبتلا شود و در موارد شديد ممكن است نياز به انجام جراحي ترميمي باشد. تكنيك جراحي و بستن زخم توسط جراح از عوامل اصلي در پيشگيري از اين عارضه است. هموستاز دقيق و گذاشتن درن در محل عمل براي جلوگيري از بروز سروما از جمله اقداماتي است كه مي‌تواند در كاهش بروز اين عارضه موثر باشد. در صورت بروز اين عارضه انجام پانسمان مكرر و استفاده از آنتي بيوتيك‌هاي مناسب توصيه مي‌شود. شايع‌ترين ارگانيسم‌هاي گزارش‌شده در محل زخم، استافيلوكوك اريوس و اپيدرميس مي‌باشند. در موارد شديد دبريدمان و استفاده از گرافت پوستي براي پوشش دادن محل زخم ضروري است. سروما يكي از شايع‌ترين عوارض پس از جراحي سرطان پستان ايجاد سروما در محل عمل است. به تجمع مايع غير چركي در محل جراحي سروما گفته مي‌شود كه معمولاً پس از خروج درن به‌صورت احساس وجود مايع و برجستگي در محل عمل توسط بيمار يا پزشك تشخيص داده مي شود و با انجام آسپيراسيون سوزني تاييد مي گردد. درواقع، مي توان بروز سروما را نه به‌عنوان يك عارضه بلكه بايد به‌عنوان پيامد اعمال جراحي پستان در نظر گرفت. در مطالعات مختلف بروز اين عارضه را 70-30 درصد گزارش كرده‌اند]3[. بروز سروما ناشي از قطع مجاري لنفاتيك بافت پستاني و زير بغل در هنگام جراحي و پس از آن تراوش لنف در محل عمل مي باشد. اين عارضه خطري ندارد و ممكن است تنها احساس نامطلوبي در محل عمل براي بيمار ايجاد كند. بهترين روش براي برطرف كردن اين عارضه تخليه مايع با سوزن مي باشد. عوامل موثر بر بروز سروما شامل چاقي، تكنيك جراحي، فعاليت فيزيكي پس از جراحي، استفاده از درن در محل عمل، نوع عمل جراحي و درگيري غدد لنفاوي زير بغل مي باشد. مطالعات متعددي در مورد روش‌هاي جلوگيري و يا كاهش ميزان سروما انجام شده است كه نتايج مختلفي را گزارش كرده‌اند ولي تا به‌حال روش قطعي براي پيشگيري از بروز اين عارضه ارايه نشده است‌]6-4[. پنوموتوراكس يكي از عوارض نادر جراحي سرطان پستان بروز پنوموتوراكس است كه در هنگام جراحي با ايجاد سوراخ در پلور باريتال منجر به بروز ديسترس تنفسي بلافاصله پس از اتمام جراحي مي‌شود. با شك به بروز اين عارضه جراح بايد اقدام به گذاشتن لوله قفسه سينه‌اي نمايد. خونريزي ميزان بروز اين عارضه در جراحي سرطان پستان حدود 4-1 درصد گزارش شده است]7[. اين عارضه با افزايش ميزان تخليه خون به درن موجود در محل جراحي و يا با آسپيراسيون خون از محل عمل تاييد مي‌شود. در موارد خفيف، انجام پانسمان فشاري كمك كننده است ولي در موارد شديد بهتر است جراح به باز نمودن محل عمل و بستن رگ خونريزي-دهنده اقدام نمايد. آسيب نوروواسكولار صدمه به شبكه براكيال از عوارض نادر جراحي پستان مي‌باشد. به‌كار بردن تكنيك صحيح جراحي توسط جراح و توجه به آناتومي محل جراحي از بروز اين عوارض جلوگيري مي كند. در بعضي از بيماران احساس بي حسي در قسمت داخلي بازو ايجاد مي‌شود و مي‌توان به بيمار اطمينان داد كه به مرور در طي يك سال اين عارضه برطرف خواهد شد. آسيب به عصب توراكودورسال در مواردي كه به‌علت درگيري غدد لنفاوي چسبندگي شديد در زير بغل ايجاد شده باشد، اتفاق مي‌افتد. صدمه به اين عصب منجر به ناتواني و ضعف غير قابل برگشت در حركات مفصل شانه مي‌شود. آسيب به عصب لانگ توراسيك منجر به بروز عدم تقارن در استخوان اسكاپولاي دو طرف مي‌شود (winged scapula). در مواردي كه تنها آزردگي در عصب ايجاد شده باشد اين عارضه قابل برگشت است ولي در موارد قطع كامل عصب غير قابل برگشت مي‌باشد لذا بايد از بروز اين عارضه اجتناب شود. ايجاد اسكار در محل عمل در بيماراني كه تحت انجام جراحي سرطان پستان قرار مي‌گيرند، احتمال ايجاد اسكار در محل عمل بخصوص در ناحيه زير بغل وجود دارد كه در موارد شديد مي‌تواند منجر به ايجاد درد و محدوديت حركتي در مفصل شانه و حتي تغيير شكل در سمت مبتلا گردد. توصيه به انجام حركات ورزشي مناسب اندام فوقاني در دوران نقاهت مي‌تواند در پيشگيري از اين عارضه موثر باشد. در موارد شديد ممكن است به انجام فيزيوتراپي طولاني و يا مداخله جراحي براي آزادسازي بافت‌هاي فيبروتيك نياز باشد. لنفادم در مطالعات مختلف بروز اين عارضه را در بيماراني كه تحت انجام ماستكتومي و ديسكسيون غدد لنفاوي زيربغل قرار گرفته‌اند، 70-6 درصد گزارش كرده اند]21-8‌[. اين عارضه به‌صورت بروز تورم تدريجي در اندام فوقاني سمت مبتلا مشخص مي‌شود كه در صورت عدم درمان، پيشرونده مي باشد و مي‌تواند به ناتواني و اختلال در كيفيت زندگي بيمار منجر شود. علت بروز اين عارضه تخريب و برداشته شدن سيستم لنفاوي زير بغل بعد از جراحي است كه منجر به اختلال در تخليه لنف اندام فوقاني طرف مبتلا و ايجاد تورم مي‌شود. انجام راديوتراپي زير بغل نيز باعث شدت بروز اين عارضه مي گردد. براي پيشگيري از بروز اين عارضه به بيمار توصيه مي‌شود از انجام كارهاي سنگين با اندام سمت مبتلا پرهيز نمايد و در صورت بروز هر گونه علامت التهابي و عفوني در اندام فوقاني به جراح مراجعه نمايد. در مواردي كه علايم تورم اندام وجود دارد، انجام ماساژ مناسب و استفاده از بانداژ فشاري توسط لنفوتراپيست ماهر ضروري است. نتيجه‌گيري در مجموع به‌نظر مي‌رسد اعمال جراحي سرطان پستان با ميزان مرگ‌ومير و عوارض اندكي توام مي باشد و در بسياري از بيماران با استفاده از تكنيك‌هاي درماني مناسب مي‌توان بروز اين عوارض را به‌ميزان قابل توجهي كاهش داد. در عين حال آموزش بيماران و ارايه توصيه‌هاي لازم به آن‌ها از طرف تيم درماني مي‌تواند در پيشگيري و كاهش بروز اين عوارض بسيار موثر باشد. به‌عبارت ديگر وجود جراح متبحر و باتجربه درجراحي سرطان پستان و جلب همكاري بيمار براي كاهش عوارض جراحي سرطان پستان با هدف ارتقا كيفيت زندگي بيماران در طول دوره درمان و پس از آن ضروري است.