بررسي عوامل موثر بر بروز و عدم گزارش‌دهي خطاهاي دارويي از ديدگاه پرستاران

Survey: Reasons of nurses’s medication errors and perspectives of nurses on barriers of error

چكيده سابقه و هدف: خطاهاي دارويي ايجاد شده توسط كاركنان مراقبت سلامت، خطر جدي را متوجه ايمني بيماران مي‌نمايد. اولين قدم براي ارايه راه‌كارهاي پيشگيري از اين رخدادها، بررسي علل و چگونگي گزارش‌دهي آنها است. هدف از اين مطالعه، تعيين عوامل موثر بر بروز و عدم گزارش‌دهي خطاهاي دارويي از ديدگاه پرستاران در بيمارستان‌هاي منتخب شهر تهران بود. مواد و روش‌ها: مطالعه‌ي توصيفي- مقطعي حاضر در سال 1394 صورت گرفت. جامعه‌ي پژوهش، پرستاران 4 بيمارستان منتخب شهر تهران بود كه با توجه به فرمول حجم نمونه،200 نفر از آنان انتخاب شدند. ابزار گردآوري داده‌ها، پرسشنامه‌اي استاندارد شامل بخش اطلاعات دموگرافيك پرستاران با 10 سوال و موانع عدم گزارش‌دهي خطاي دارويي از ديد آنان با 30 سوال بود. يافته‌ها: ميانگين سني پرستاران 8/39 سال و همچنين ميانگين سابقه‌ي كار پرستاران معادل 9/9 سال بود. فراواني موانع مربوط به فرايند گزارش‌دهي خطاهاي دارويي در پرستاران نشان داد كه اهميت نداشتن گزارش‌دهي بعضي از اشتباهات دارويي از نظر پرستار با ميانگين 8/2 بيشترين و فراموش نمودن پرستار در زمينه‌ي گزارش اشتباه دارويي با ميانگين 6/2 كمترين تاثير را داشت. موانع مديريتي عدم گزارش‌دهي خطاهاي دارويي، تمركز مدير پرستاري به شخص اشتباه كننده با ميانگين 3/3 و نامناسب بودن واكنش مديران پرستاري با ميانگين 1/3 به ترتيب بيشترين و كمترين تاثير را داشتند. نتيجه‌گيري: ارايه بازخورد در رابطه با خطاها، زمينه‌سازي براي تناوب گزارش‌دهي حوادث، تبادل اطلاعات مربوط به بيمار و همچنين آموزش پرستاران در رابطه با خطاهاي دارويي در بيمارستان‌هاي تحت مطالعه جهت ارتقاي فرهنگ ايمني بيمار و كاهش خطاهاي دارويي، ضروري به نظر مي‌رسد.

Abstract: Background and Aim: Medication errors caused by healthcare providers can seriously threat patients’ health. The first step to present strategies for preventing such incidents is to assess the causes of errors and no reporting. The purpose of this study was to investigate the causes of medication errors and lack of their reporting from the perspective of nurses working in hospital. Materials and Methods: This study was cross-sectional and conducted in 2015, and nurses community in Shahid Beheshti hospitals were studied. A sample of 200 nurses selected according to the formula of the sample size and survey instruments and consisted of three parts: demographic information, types of medication errors and barriers to reporting medication errors. Test-retest test was equal to 86%. Results: The average age of nurses participating in this study was 39.8 years old and the average work experience of nurses was 9.9 years. Most barriers related to medical error reporting process in nurses lack of importance of reporting from a nurses perspective with an average 2.8 and nurse forgets to report medication errors with an average 2.6 the lowest impact. The administrative barriers for under-reporting of medication errors, the focus of nursing managers the wrong person with an average 3.3 and inappropriate reaction of nurse managers with an average 3.1 the highest and lowest, respectively. Conclusion: Manager’s actions to promote safety, giving feedback in response to errors, creating an appropriate context for reporting accidents and exchange of patient information in the studied hospitals seems to be crucial.