بررسي خطاهاي ثبت پزشكان در پرونده هاي باليني و عوامل موثر بر آنها (مطالعه موردي)

Assessing the Physiciansʹ Order Errors in Medical Records and itʹs effective Factors (A Case Study)

زمینه و هدف:امروزه یكی از مفاهیم اساسی در سیستم ارائه خدمات سلامت، ایمنی بیمار است بنابر این شناسایی عوامل موثر نظیر ناخوانا بودن دستورات، اشتباه در نوشتن دوز دارو و طریقه مصرف دارو، ممكن است بتواندعوارض جدی كه منجر به مرگ، ناتوانی یا طولانی شدن زمان بستری بیمارمی شود را كاهش دهد. مواد و روش ها: مطالعه حاضر از نوع توصیفی- تحلیلی به شیوه مقطعی انجام شد. نمونه ای به میزان 1800 پرونده بیماران بستری یكسال در یك بیمارستان آموزشی انتخاب و اولین دستور پزشك توسط چك لیستی خودساخته از نظر مشخصات پزشك، شیفت و متغیرهایی نظیر خوانایی، نوشتن دوز دارو بررسی شدند و داده ها با نرم افزار SPSS و روشهای آماری توصیفی و آماری تحلیلی  تجزیه و تحلیل شد. نتایج: از میان 1800 پرونده بستری، 3/66% از آنها توسط مردان، 6/17% از دستورات ناخوانا، 2/3% بدون مهر، 2/8% بدون امضا، 9/11% بدون ساعت و 9/4% بدون تاریخ بودند.23% از دستورات پزشكان از نظر پیوستگی نامطلوب و 5/69% از آنها بدون اشاره به اجزای اولیه، 8/17% بدون اشاره به دوز دارو، 8/21% بدون ثبت فرم دارو، 5/11% بدون ثبت زمان مصرف دارو، 9/25% بدون روش مصرف دارو، 3/14% دارای خط خوردگی و 13% فاقد شماره گذاری بودند. همچنین بین مشخصات دموگرافیك و برخی از خطاهای ثبت پزشكی رابطه معنی داری وجود داشت.  نتیجه گیری: اهتمام پزشكان بیمارستان در ارتقاء مستندسازی پرونده ها ضروری بوده و برای این منظور، می توان از راهكارهایی نظیر، آموزش اولیه برای دستیاران تازه وارد، روش های تشویقی و ارزیابی دوره ای پرونده ها بهره جست. 

Background: Nowadays, Patient Safety is considered as a fundamental concept of the healthcare system. Hence, recognizing the effective factors such as illegible orders, dosage errors, and drug usage can reduce serious side effects leading to the patientsʹ disability, prolonged hospitalization and even death. Materials and Methods: This descriptive-analytical study performed as a cross-sectional one. 1800 inpatient records selected in a teaching hospital during one year. The physician  first order was examined through a self-adminstrated checklist including physicians’ ID and workshifts, and variables  like legibility and recorded dosage. Data analysis conducted via SPSS using descriptive statistics and analytical statistics tests. Results: Among 1800  studied records, there were 66.3% recorded by male, 17.6% illegible, 3.2% with no  stamp, 8.2% without signing, 11.9% without time and 4.9% with no date.23% of physician records didnʹt have coherence and logical sequence, 69.5% did not indicate to the primary items, 17.8% with no medicine dosage, 21.8% without pharmaceutical forms, 11.5% with no usage time, 25.9% without usage method, 14.3% had scribbles and 13% were devoid of numbering.  Also, there were a significant relation between demographic variables and some medical recording errors.  Conclusion: it is necessary to endeavor physicians in patient records documentation improvement and can be used some strategies such as educating the newly arrived residents, considering commendatory techniques and record periodic evaluation.