توصيف عوامل موثر در رخداد حوادث ناخواسته باليني : 16 گزارش تحليل ريشه اي خطا در يك بيمارستان آموزشي

Medical adverse events: Root cause analysis of 16 reports from a teaching hospital

يكي از مهم ترين نگراني هاي نظام سلامت مباحث و چالش هاي ايمني بيمار است. تحليل ريشه اي خطا يك فرايند نظامند براي شناسايي علل و عوامل منتسب وقايع يا خطاها است. هدف از اين مطالعه بررسي گزارشات تحليل ريشه اي خطا براي تعيين سهم عوامل در رخداد وقايع ناگوار بود. اين مطالعه در يك بيمارستان آموزشي در سال 1393-94 انجام شد . فرايند تحليل ريشه اي خطا منطبق بر پروتكل NPSA " تحليل وقايع ناگوار باليني " انجام شد. تعيين سهم فراواني عوامل منتسب در رخداد هر واقعه ناگوار براساس آمار توصيفي انجام شد. در بررسي 16 واقعه ناخواسته 38 مشكل مرتبط با مراقبت و خدمت و 317 فاكتور انتسابي شناسايي شد. از بين عوامل انتسابي عوامل مرتبط با وظيفه (20%)، آموزش (16%)، ارتباطات (14%) و تيم (13%) در رخداد وقايع ناخواسته بيشترين سهم را به خود اختصاص دادند. ناديده گرفتن راهنماهاي باليني و دستورالعمل ها، نظارت و راهنمايي نامناسب، كمبود مهارت هاي ارتباطي و موضوعات مرتبط با فرهنگ سازماني مهم ترين عوامل نقصان در اين مطالعه بود.

Objective: One of the most important concerns in health care systems is the patient safety. The root cause analysis (RCA) is a systematic process for identifying root causes and contributing factors of problems or events. The objective of this study was to review RCA reports for determining factors contributing to adverse events through an organizational perspective. Methods: this study was conducted in a tertiary care teaching hospital in 2014. The process of root cause analysis was taken from the London Protocol of NHS. We calculated descriptive statistics to determine the effect size frequency. Results: Reviewing process of 16 adverse events identified 38 care or service delivery problems, which showed 317 contributing factors and underlying causes. Accordingly, the most important contributing factors were identified: task factors (20%), education and training factors (16%), communication factors (14%) and team and social factors (13%). Conclusion: Negligence of clinical guidelines and instructions, inappropriate supervision and guidance, lake of communication skills and issues related to organizational culture were the main underlying factors that contributed to medical adverse events.