مطالعه شيوع خطاهاي دارويي در تهيه و تزريق داروهاي تزريقي بيماران بستري در يك بيمارستان سطح 2 دانشگاهي

INVESTIGATING THE PREVALENCE OF MEDICATION ERRORS IN PREPARATION AND THE ADMINISTRATION OF INTRAVENOUS DRUGS IN A SECOND-LEVEL UNIVERSITY HOSPITAL

پيش زمينه و هدف: خطاهاي پزشكي يكي از چالش هاي مهم تهديد كنده نظام سلامت در تمامي كشورها است. از شايع ترين خطاهاي پزشكي شناخته شده مي توان به خطاهاي دارويي اشاره كرد كه نتيجه طبيعي و اوليه آن افزايش مدت بستري بيمار در بيمارستان، افزايش هزينه ها و گاهي آسيب شديد و حتي مرگ بيمارمي باشد. مواد و روش كار: اين مطالعه از نوع توصيفي بوده و جامعه پژوهشي شامل پرستاران شاغل در يك بيمارستان سطح 2 دانشگاهي مي باشد كه نمونه گيري به صورت تصادفي، در بخش هاي جراحي، اطفال و داخلي انجام شده است. روش مطالعه به صورت مشاهده ي مستقيم نحوه ي تهيه، آماده سازي و تزريق داروها به بيماران، توسط پرستاران در بخش هاي بستري بوده، ابزار گردآوري اطلاعات به شكل چك ليست و تجزيه وتحليل آن ها با استفاده از آمار توصيفي و نرم افزار spss بوده است. يافته ها: در اين تحقيق به طوركلي 232 تزريق ثبت شد كه 135 مورد خطاي داروئي ديده شد. در حدود (7/63درصد) خطاها مربوط به خطا در مرحله تزريق و (30/36درصد) خطا مربوط به روش تهيه مي باشد. بيشترين مورد علل خطاهاي دارويي مربوط به سرعت انفوزيون دارو (96/22درصد) و سپس اشتباه در مقدار داروي تزريقي وعدم رقيق كردن دارو با حجم مناسب حلال (04/17درصد) بود كه مهم ترين علل بروز آن مرتبط با سن پرستار و نوع بخش آنان بوده است. بحث و نتيجه گيري: دلايل عمده ي شيوع خطاهاي دارويي مربوط به مرحله تزريق بوده و با نوع بخش (p=0/02) و سن (p=0/0) پرستاران ارتباط مستقيم دارد. اگرچه بيشتر اين خطاها جزئي بوده و ممكن است موجب آسيب بيمار نشود اما به هرحال اشتباهات دارويي نشان دهنده كيفيت كار پرسنل مي باشد و خطاهايي كه در اين تحقيق نشان داده شد مطرح كننده نياز پرسنل پرستاري به برنامه هاي بازآموزي و آموزش مداوم مي باشد.

Background Aims: Medical errors are one of the major challenges threatening the health system in all countries. The most common medical errors are medication errors (especially drugs) and the first natural result of medication errors is increasing patient rsquo s length of stay in hospital, raised treatment costs, and sometimes severe damage and even death. Materials Methods: This descriptive study was conducted on nurses working in a secondlevel university hospital selected from general surgery, pediatrics and internal wards by random sling method. Study method included direct observation of the preparation and the administration of intravenous drugs by nurses in the inpatient sections. The data were collected using check lists and analysis was done using descriptive statistics and SPSS software. Results: In this study, the overall 232 intravenous injections was registered that medication errors were found in135. About 63.7% errors were related to errors in intravenous injection phase and 36.30% of the errors were related to the procurement procedure. The most common causes of medication errors were related to drug infusion rate 22.96% and then mistake in the amount of injection and diluting the drug with the appropriate volume of solvent 17.04%. The most important underlying causes were related to the age of nurses and their section. Conclusion: Analysis of the data indicates that the main reasons for the prevalence of medication errors are directly linked to the injections and the type of section (p = 0.02) and nurses rsquo age (p = 0.0). Although most of these errors are minor and may not cause patient injury, medication errors represent quality of personnel. So the errors in this study suggest the need for retraining and continuing education programs for nursing staff. SOURCE: URMIA MED J 2016: 27(2): 147 ISSN: 10273727