ارزيابي مقايسه‌اي روش‌هاي پرداخت كارانه و سرانه در هزينه خدمات بيمه‌اي خانوار: چهارچوب نظري و كاربرد

Comparative assessment of payment methods of fee-for-services and per capita for household’s health insurance services: theoretical framework and application

مقدمه و هدف: روش‌هاي پرداخت كارانه و سرانه به‌جهت تاثيرگذاري بر انگيزه‌هاي مالي فراهم‌آورندگان خدمات مي‌تواند موجب زيادي يا كمي خدمات و هزينه‌ها براي سازمان بيمه و بيمه‌شده‌ها گردد. در اين پژوهش، هزينه‌هاي خدمات بيمه‌اي سلامت به‌ازاي هر خانوار در استان‌ها، در دو روش پرداخت كارانه و سرانه به‌ازاي شاخص‌هاي يكسان براي رضايت بيمه‌شده‌ها، مورد ارزيابي قرار گرفت. مواد و روش‌ها: در اين پژوهش ارزيابي روش‌هاي پرداخت كارانه و سرانه با استفاده از داده‌هاي ثبتي سازمان بيمه سلامت ايران و براساس مدل بهينه‌سازي از نوع تقاضاي جبراني صورت پذيرفت. در اين مدل، قرارداد بين سازمان بيمه و بيمه‌شده‌ها با سطح مشخصي از هزينه‌ها و شاخص رضايت بيمه‌شده‌ها تعيين مي‌گردد؛ به‌اين‌ترتيب، سطح تقاضا براي خدمات بيمه‌اي سلامت به‌طور مستقل سطح عرضه خدمات توسط فراهم‌آورندگان خدمات تعيين مي‌شود. نتايج: نتيجه ارزيابي نشان مي‌دهد كه به‌ازاي رضايت يكسان براي بيمه‌شده در دو روش پرداخت كارانه و سرانه در سال 1391، متوسط هزينه خدمات بيمه‌اي خانوار براي مجموع خدمات سرپايي و بستري در روش پرداخت سرانه در 22 استان كشور نسبت به روش پرداخت كارانه كمتر مي‌باشد. نتيجه‌گيري: توضيح قرارداد بين سازمان بيمه و بيمه‌شده‌ها با كمترين هزينه خدمات بيمه‌اي به‌ازاي شاخصي از سطح رضايت حاصل از اين خدمات، هدفي است كه مي‌تواند براي سازمان بيمه و بيمه‌شده‌ها و به‌طور مستقل ازنظر فراهم‌آورندگان خدمات، مطلوب دانسته شود. در اين شرايط، سازمان بيمه و بيمه‌شده‌ها روش پرداختي را انتخاب مي‌كنند كه تفاوت بين متوسط نرخ واحد خدمات براي هزينه‌هاي بيمه‌اي و متوسط اين نرخ در بازار خدمات سلامت يا هزينه ريسك آن، حداقل است.

Background and Objectives: Payment methods of fee-for-service and per capita affect financial incentives of service providers differently, and hence, can produce excess or shortage of healthcare services and expenses for the health insurance organization and the insured. This study assessed expenses of healthcare services for households in the Iranian provinces regarding the payment methods of fee-for-service and per capita for the same indicator value of the insured satisfaction. Materials and Methods: In this study, the proposed assessment of the payment methods of fee-for-service and per capita was carried out using the record data from the Iranian health insurance organization and the optimizing model of compensated demand for healthcare services. In this model, the contract between the insurance organization and the insured could be specified by a certain level of expenses and indicator value for users’ satisfaction. Hence, the demand for health insurance services could be determined independent of the supply of services by healthcare providers. Results: It was shown that at the same indicator value of satisfaction in the two payment methods in 1391, the average expenses of household for sum of outpatient and inpatient services for per capita payment method in 22 provinces of 31 are less than the expenses for fee-for-service payment method. Conclusion: Providing a contract between the insurance organization and the insured that represents minimum expenses for insurance services at a certain value of satisfaction indicator could be considered a plausible target for the both sides, irrespective of the providers’ incentive. This helps the insurance organization and the insured to choose the payment method that minimizes the difference between average unit cost of insurance services against the average cost in the market for health services, or minimizes the risk of healthcare costs. Keywords: Satisfaction of the insured, Risk rate, Optimum cost of health insurance services, Induced demand, Dissuaded demand