خطاهاي پرستاري و فاكتورهاي مرتبط با آن در پرونده هاي ارجاعي به كميته مرگ و مير دانشگاه علوم پزشكي شهركرد از سال 1385 – 1391

Frequency of errors in nursing and associated factors in the cases referred to the Mortality Committee in Shahrekord University of Medical Sciences during 20062012

زمينه و هدف: شناسايي خطاهاي پرستاري و ارتقاء امنيت بيماران امري حياتي است. با توجه به اينكه خطا در عرصه ارائه خدمات پرستاري، پديده اي آسيب رسان و در برخي موارد غيرقابل جبران است، لذا اين مطالعه با هدف تعيين فراواني خطاهاي پرستاري و فاكتورهاي مرتبط با آن در پرونده هاي ارجاعي به كميته مرگ و مير انجام شد. روش بررسي: در اين مطالعه توصيفي، كليه پرونده هاي ارجاعي به كميته مرگ و مير استان چهارمحال و بختياري مورد بررسي قرار گرفت و از پرونده هايي كه پرستار به عنوان مقصر شناخته شده بود اطلاعاتي شامل: سن و جنس، نوع بستري، محل ارجاع، بخش بستري و علت بستري بيمار وجنس، سنوات خدمت، بخش محل خدمت، مقطع تحصيلي، شيفت كاري پرستار و نوع خطاي مرتكب شده توسط پرستار مورد بررسي قرار گرفت. داده ها با استفاده از آمار توصيفي(فراواني) و تحليلي(آزمون دقيق فيشر) مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافته ها: از 400 پرونده هاي ارجاعي به كميته مرگ و مير دانشگاه علوم پزشكي شهركرد از سال 1385 تا نيمه اول سال 1391 حدود 50 خطاي پرستاري روي داده كه 44% آن ها مربوط به عدم اطلاع به موقع به پزشك و 36 درصد مربوط به مشكلات در ثبت گزارش پرستاري بود. نتيجه گيري: با توجه به اينكه از بين بردن خطاهاي كاري به صورت صد در صد امكان پذير نمي باشد، بنابراين با كاهش حجم كاري، افزايش تعداد پرستار، سيستم نظارتي دقيق و آموزش تا حدودي مي توان ميزان خطاهاي پرستاري را كاهش داد.

Background and aims: Identification of nursing errors and improvement of patient safety is critical. Therefore, because of errors in nursing services, and in some cases is irreversible damage phenomenon. This study was aimed to investigate errors in nursing and associated factors in the cases referred to the Mortality Committee. Methods: In this descriptive study, all cases referred to the Mortality Committee were examined in Chaharmahal and Bakhtiari province. Some cases that nurses were known as the defendant, their information including age, sex, type of hospitalization, place of referral, hospitalized ward and admission reasons of patients, duration of service, department service, educational level, and type of errors committed by nurses were studied. Data were analyzed using descriptive statistics (frequency) and analytical (Fishers exact test). Results: Of 400 cases referred to the Mortality Committee in Shahrekord University of Medical Sciences from 2006 to the first half of 2012, 50 errors were occurred that about 44% of the errors were occurred due to lack of timely medical care and 36 % of errors were related to report record of nursing. Conclusion: With regard to the elimination of errors is not possible in total, it can be decreased somewhat by reducing workload, increasing the number of nurses, and providing accurate monitoring system.