تجزيه و تحليل حالات بالقوه ي خطا و اثرات ناشي از فرآيند مراقبت پرستاري در يكي از بيمارستان هاي فوق تخصصي شهر اصفهان

The Potential Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) of the Nursing Care Processes in One of the Sub Specialty Hospitals in Isfahan

زمینه و هدف: طبق برآوردها از هر ۱۰ نفر بیمار پذیرش شده در بیمارستان، یك نفر رویدادی ناگوار را تجربه می كند؛ كه حدود نیمی از آنها به وسیله تجزیه و تحلیل حالات خطا(FMEA) قابل پیشگیری هستند. این پژوهش با هدف ارتقای مدیریت خطا، به شناسایی و ارزیابی خطرات احتمالی در فرآیندهای مراقبتی سه بخش بیمارستان الزهرا شهر اصفهان پرداخته است. روش بررسی: پژوهش حاضر از نوع توصیفی– مقطعی است، كه به شناسایی فرایندهای پرخطر با استفاده از روش FMEA در بخشهای ریه، گوارش و روماتولوژی بیمارستان الزهرای اصفهان در سال ۱۳۹۳ می پردازد. جامعه ی پژوهش شامل كلیه صاحبان فرآیند و افراد آشنا با فرآیندهای درمانی با روش نمونه گیری هدفمند در این سه بخش بود. اطلاعات از طریق كاربرگ استاندارد، جمع آوری و از طریق نرم افزار spss تحلیل گردید. یافته ها: تعداد ۷۲ فرایند مراقبتی در سه بخش بالینی شناسایی شد و ۷۳/۵% افراد، فرایند"تزریق خون و فراورده های خونی" را به عنوان پرخطر ترین فرایند مراقبتی انتخاب نمودند. گام "تزریق خون و فراورده ی ناسازگار با مشخصات بیمار" با PRN=۳۰۰ پرخطرترین گام شناسایی و اقدامات اصلاحی پیشنهاد شد؛ عامل اصلی بروز خطا، عوامل انسانی و تجهیزاتی بودند.  نتیجه گیری: بسیاری از خطاهای شناسایی شده توسط آموزش نیروی انسانی و نگهداشت مناسب تجهیزات پزشكی قابل پیشگیری است و مدیریت خطر ایجاب می كند تا فرآیند مراقبت های سلامتی با كنترل بیشتری صورت پذیرد تا كارایی و كیفیت مراقبت ها بهبود یابد. 

Background and Aim: Almost one out of 10 patients who are admitted in hospitals experience “never events” while researches show that about half of these harms are preventable through the utilization of Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). This study aims to identify and evaluate the risks of care processes in three wards of Alzahra University Hospital of Isfahan and suggest some interventions for reducing these risks. Materials and Methods: This was a cross-sectional study, which identified high-risk processes using FMEA in respiratory, gastroenterology and rheumatologic wards of Alzahra Hospital during the years 2014-2015. The study population comprised clinical staff members who worked in these three wards and were familiar with clinical care processes. The focus group team was selected through purposive sampling method. Finally, the information was gathered in standard FMEA work sheets and analyzed with SPSS software. Results: A total of 72 clinical care processes were identified, and the 73.5%  of the focus group members rated "blood and its products transfusion process" as the most risky care process. The step "checking the incompatible of patientʹs information and blood lable and its products" was the most dangerous step (with PRN = 300). The findings showed that human and equipment failures were the main reasons of facing the “never events” in these wards.  Conclusion: Risk management tells us that the efficiency and quality of care can be promoted by preventing errors through human resource training and proper maintenance of medical equipment.