تحليل علل ريشه‌اي خطا در تشخيص آلودگي ميكروبي بخش‌ مراقبت‌هاي ويژه يك بيمارستان منتخب دانشگاه علوم پزشكي تهران و ارايه راهكار مناسب با استفاده از تكنيك دلفي

Root Causes Analysis (RCA) of Error in Detecting Microbial Contamination in Intensive Care Unit of a Selected Hospital Affiliated to Tehran University of Medical Sciences and Providing a Suitable Strategy Using Delphi Technique

زمینه و هدف: آلودگی میكروبی بخش‌های بیمارستان از مهم‌ترین عوامل زمینه‌ساز انتقال عفونت‌های بیمارستانی در بیماران بستری در واحدهای بیمارستان به شمار می‌آید. این مطالعه باهدف تحلیل خطا در تشخیص آلودگی میكروبی بخش مراقبت‌های ویژه یك بیمارستان و تحلیل علل ریشه‌ای آن در سال 94 صورت گرفت. مواد و روش‌ها: این مطالعه در سه مرحله انجام شد. مرحله اول توصیف نمونه مورد مطالعه به‌صورت گزارش موردی بود. مرحله دوم به‌منظور شناسایی عوامل مؤثر بر بروز خطا با استفاده از تحلیل علل ریشه‌ای خطا و انجام مصاحبه و برگزاری پنل كارشناسی صورت گرفت. در مرحله سوم با استفاده از پرسشنامه خودساخته و به‌كارگیری تكنیك دلفی راهكارهای مناسب برای خطاهای شناسایی‌شده ارائه گردید. برای تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزار SPSS استفاده شد. نتایج: عمده‌ترین علل ایجاد عفونت بیمارستانی در بخش مراقبت‌های ویژه شامل علل مدیریتی و سازمانی، علل مرتبط با وظیفه، علل مرتبط با تجهیزات آزمایشگاه، علل مرتبط با آموزش، علل مرتبط با تیم كاری و علل مربوط به شرایط كاری بود. یافته‌های حاصل از تكنیك دلفی نشان داد كه اقدامات ساده‌ای نظیر شستن دست و استفاده از لوازم یك‌بارمصرف به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای در پیشگیری از عفونت بیمارستانی مؤثر هستند. نتیجه‌گیری: یكی از مهم‌ترین راه‌های پیشگیری و كنترل عفونت‌های بیمارستانی، بررسی علل ریشه‌ای این عفونت‌ها است. همچنین آموزش پرسنل در خصوص روش‌های مؤثر مراقبت و كنترل عفونت‌های بیمارستانی و فرهنگ ایمنی بیمار باید موردتوجه مدیران باشد.

Background: microbial contamination of hospital wards is one of the most important factors in the transmission of hospital infections among inpatients in hospital units. This study aimed to analyze the error in the diagnosis of microbial contamination in the hospitalʹs intensive care unit and its root causes analysis in 2015.   Materials and Methods: This study was conducted in three stages. The first stage conducted as a case report. The second stage was designed to identify the factors affecting the occurrence of error by Root Causes Analysis and conducting an interview and panel. Third stage was provided using self-made questionnaire and Delphi technique to obtain appropriate strategies to identified errors. In order to data analysis SPSS software was utilized.   Results: The main causes of hospital infections were organizational and managerial causes, task related causes, laboratory-related causes, causes associated with training, causes associated with work teams and causes related to working conditions in the intensive care unit. The study findings extracted from the Delphi technique revealed that simple actions such as hand wash and disposable appliances usage are significantly effective in hospital infection prevention.   Conclusion: One of the most important ways of preventing and controlling hospital infections is investigating the root causes of these infections. Also, personnel training regarding effective methods to nosocomial infections’ care and control and patient safety culture should be considered by managers.