تجزيه و تحليل علل ريشه‌اي حوادث فرايندي ايستگاه‌هاي تقليل فشار گاز شهري با استفاده از تكنيك هاي تحليل خطرات عملكردي و تحليل پاپيوني

Analysis of Root Causes of Major Process Accident in Town Border Stations (TBS) using Functional Hazard Analysis (FuHA) and Bow tie Methods

زمينه وهدف: جهت كنترل و پيشگيري از حوادث توجه به علل ريشه‌اي وقوع حوادث بسيار حائز اهميت است. ريسك ايمني واحدي فرآيندي واقع شده در كلان شهر‌ها بايستي همواره تحت كنترل و مطابق با معيارهاي پذيرش ريسك جامعه باشد. در همين راستا، مطالعه حاضر با هدف شناسايي نقص‌هاي عملكردي و تحليل علل ريشه‌اي و پيامدهاي نهايي ناشي از انتشار گاز در ايستگاه‌هاي تقليل فشار شهري انجام گرفت. روش­ بررسي: نخست با بكارگيري همزمان دو روش آناليز خطرات عملكردي ( FuHA ) و حالات شكست و تجزيه و تحليل اثرات آن ( FMEA ) شناسايي محل‌هاي وقوع شكست به همراه آناليز كيفي ريسك آن‌ها انجام گرفت. جهت شناسايي و تجزيه و تحليل علل وقوع حادثه از روش آناليز پاپيوني) Tie (Bow استفاده گرديد. يافته‌ها: احتمال وقوع رويداد اصلي مورد نظر (نشت گاز سنسينگ) ، برابر71/0و نرخ وقوع آن 1/24 در سال است. رفتارهاي ناايمن (0/36= FP و 0/446=) بيش‌ترين و علل مكانيكي (0/133= FP و 0/142= ) كمترين سهم در وقوع رويداد اصلي داشتند. در بين پيامدهاي نهايي شناسايي شده، انفجار ابر بخار ( VCE ) داراي بيش‌ترين احتمال وقوع (0/216= FP ) و نرخ وقوع(0/243=) بود. نتيجه­ گيري: پيشگيري از وقوع علل ريشه‌اي و توجه به علل انساني سهم قابل‌ توجهي در كنترل حوادث واحدهاي فرآيندي دارد. در روش تركيبي مورد استفاده در اين مطالعه، در صورتي‌كه نقش موانع در برابر وقوع علل ريشه‌اي و پيامدهاي نهايي در نظر گرفته شود، مي‌تواند يك روش مناسب براي شناسايي علل ريشه­ اي و كنترل مخاطرات فرآيندي ‌باشد .

Background and objective: To control and prevention of accidents, attention to root causes of accident occurrence is very important. Safety risk of process units located in metropolis, must be always under control and in accordance with risk acceptance criteria of the community. In this regard, the purpose of this study is identification of functional failures, root cause analysis and incident outcomes arising from gas release in the Town Border Stations (TBS). Materials and method: Using at the same time of both methods the Functional Hazard Analysis (FuHA) and Failure Mode & Effect Analysis (FMEA), identification of the failure locations and qualitative risk analysis were carried out. For identification and analysis of the causes accident, Bow tie analysis method was also used. Results: Occurrence probability of identified top events was 0.71 and its failure rate was 1.24 per year. Unsafe behavioral (FP=0.36, λ=0.446) and mechanical causes (FP= 0.133, λ= 0.142) had highest and lowest the contribution in the top event occurrence. Vapor cloud explosion (VCE) had the highest probability (0.261) and failure rate (0.243) among the all identified incidents outcomes. Conclusion: Prevention of the root causes and attention to the human factors have the considerable contribution in accident control in the process units. In the combined approach used in present study, if are considered to be, the barriers role against of the root causes and incident outcomes occurrence, it could be an appropriate approach for identification of root causes and control of the hazards process.