ارزيابي خطاهاي انساني در عمليات پاك‌سازي ميادين مين با استفاده از تكنيك تحليل رويداد انساني

Human Error Assessmentin Minefield Cleaning Operation Using Human Event Analysis

زمينه و هدف: خطاي انساني يكي از دلايل اصلي بروز حوادث مي‌باشد. با توجه به غيرقابل‌ اعتماد بودن عنصر انساني در سيستم هاي ايمني و همچنين ماهيت بحراني عمليات مين زدايي، مطالعه حاضر با هدف شناسايي، ارزيابي و مديريت خطاهاي انساني در عمليات مين زدايي صورت گرفت. روش بررسي: اين پژوهش در ميان كاركنان مين زدايي يكي از كارگاه­ هاي مين زدايي در مناطق جنگي غرب كشور انجام گرفت. پس از آشنايي با روش ­ها و ابزارهاي عمليات پاك‌سازي ميادين مين و همچنين دستورالعمل­ هاي مرتبط با آن، وظايف شغلي مورد مطالعه با استفاده از روش تحليل سلسله مراتبي شغل تحليل گرديد. براي شناسايي و ارزيابي از تكنيك تحليل رويداد انساني (ATHEANA) استفاده شد. يافته ها: عمليات مين زدايي از چهار وظيفه اصلي شناسايي عمومي، شناسايي فني، كندو كاو و خنثي‌سازي تشكيل شده است. چهار دليل اصلي حوادث در اين عمليات، عبور از روي مين، جا ماندن مين، خطا در خنثي‌سازي و انفجار محيطي براي انفجار مين شناسايي شد. احتمال كل خطاي انساني در عمليات پاك‌سازي معادل 0/010 محاسبه گرديد. نتيجه گيري: مهم‌ترين عوامل ايجادكننده خطاي انساني در عمليات مين زدايي شامل تجهيزات حفاظت فردي نامتناسب، ويژگي‌هاي شخصيتي افراد و همچنين زمان در دسترس ناكافي اشاره كرد. به منظور كاهش احتمال خطاي انساني عمليات مين زدايي، مي­بايست به كاهش عوامل ذكر شده پرداخته شود.

Background & objective: Human error is one of the main causes of accidents. Due to the unreliability of the human element and the high-risk nature of demining operations, this study aimed to assess and manage human errors likely to occur in such operations. Methods: This study was performed at a demining site in war zones located in the West of Iran. After acquiring an initial familiarity with the operations, methods, and tools of clearing minefields, job task related to clearing landmines were specified. Next, these tasks were studied using HTA and related possible errors were assessed using ATHEANA. Results: de-mining task was composed of four main operations, including primary detection, technical identification, investigation, and neutralization. There were found four main reasons for accidents occurring in such operations; walking on the mines, leaving mines with no action, error in neutralizing operation and environmental explosion. The possibility of human error in mine clearance operations was calculated as 0.010. Conclusion: The main causes of human error in de-mining operations can be attributed to various factors such as poor weather and operating conditions like outdoor work, inappropriate personal protective equipment, personality characteristics, insufficient accuracy in the work, and insufficient time available. To reduce the probability of human error in de-mining operations, the aforementioned factors should be managed properly.