طبقه بندي خطاهاي انساني در فرايند صدور پروانه كار در يك صنعت پتروشيمي با استفاده از روش SHERPA

Human Error Classification for the Permit to Work System by SHERPA in a Petrochemical Industry

زمينه و هدف: حوادث شغلي ممكن است در هر نوع فعاليتي رخ دهند. يكي از فازهاي كاري با ريسك بالاي بروز حوادث شغلي، انجام فعاليت­ هاي غير روزمره نظير عمليات تعمير و نگهداري است. عليرغم وجود سيستم­ هاي صدور پروانه كار يا مجوز كار جهت كنترل خطرات فعاليت‌هاي غير روزمره، آمار بالاي حوادث در زمان اين فعاليت نشان‌دهنده عدم كفايت اين سيستم ­ها است. بخش اصلي ناكارآمدي سيستم ­هاي پروانه كار به خطاهاي انساني بازمي‌گردد. بنابراين لازم است خطاهاي محتمل در فرايند صدور پروانه كار به خوبي شناسايي و كنترل شوند. روش بررسي: در اين مطالعه با استفاده از روش SHERPA خطاهاي احتمالي چهار نوع پروانه كار شناسايي شدند. سپس تيمي متشكل از كارشناسان 25500 پروانه كار صادرشده در يك بازه زماني حدوداً يك ساله در يك صنعت پتروشيمي را مورد بررسي قرار داده و بيش‌ترين تعداد خطاها و نوع آن‌ها شناسايي شدند. يافته ها: پروانه كارهاي حفاري و ورود به محيط‌هاي محصور داراي بيش‌ترين خطا بودند. پروانه كارهاي حفاري به تنهايي 28/5 درصد همه خطاها را به خود اختصاص دادند. پر تكرارترين خطاها هم از نوع عملكردي يا اجرا بودند. براي هر چهار نوع پروانه كار، حدود 40 درصد خطاها از نوع خطاهاي اجرايي بودند. نتيجه گيري: يافته‌هاي اي مطالعه مي­تواند نشان‌دهنده ضعف در آموزش عملي سيستم صدور پروانه كار باشد. براي كاهش خطاهاي احتمالي در عمليات صدور پروانه كار مي­توان از روش‌هاي شناسايي خطاهاي انساني استفاده كرد.

Background & objective: Occupational accidents may occur in any types of activities. Carrying out daily activities such as repairing and maintaining are one of the work phases that have high risck. Despite the issuance of work permits or work license systems for controling the risks of non-routine activities, the high rate of accidents during activity indicates the inadequacy of such systems. A main portion of this lacking is attributed to the human errors. Then, it is necessary to identify and control the probable human errors during issuing permits. Methods: In the present study, the probable errors for four categories of working permits were identified using SHERPA method. Then, an expert team analyzed 25500 issued permits during a period of approximately one year. Most of frequent human errors and their types were determined. Results: The “Excavation” and “Entry to confined space” permit possess the most errors. Approximately, 28.5 present of all errors were related to the excavation permits. The implementation error was recognized as the most frequent error for all types of error taxonomy. For every category of permits, about 40% of all errors were attributed to the implementation errors. Conclusion: The results may indicate the weakness points in the practical training of the licensing system. The human error identification methods can be used to predict and decrease the human errors.