شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در دستياران تخصصي بخش اندودونتيكس دانشكده دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي كرمان با استفاده از روش SHERPA

Identification and Assessment of Human Errors in Postgraduate Endodontic Students of Kerman University of Medical Sciences by Using the SHERPA Method

مقدمه: خطاهاي انساني علت بسياري از حوادث اعم از صنعتي و پزشكي مي‌باشند، به همين دليل پيدا كردن رهيافت‌هايي براي شناسايي و كاهش آنها بسيار حائز اهميت است. از آنجائيكه تاكنون در زمينه خطاهاي دندانپزشكي مطالعات اندكي انجام شده است، لذا تصميم بر آن شد تحقيقي با هدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در دستياران تخصصي اندودونتيكس دانشكده دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي كرمان با استفاده از تكنيك SHERPA انجام شود. روش كار: اين تحقيق كيفي و بصورت مقطعي در سال 1393 انجام شد. اطلاعات با استفاده از مشاهده مستقيم فعاليت‌ها و مصاحبه با دستياران تخصصي اندودونتيكس جمع آوري گرديد. در مجموع 10 وظيفه بحراني كه در آنها احتمال ايجاد آسيب به بيماران زياد بود، شناسايي شدند. پس از تجزيه و تحليل سلسه مراتبي وظايف (HTA)، شناسايي خطاها به روش SHERPA انجام و برگه‌هاي كار مربوطه تكميل گرديد. يافته‌ها: با تجزيه و تحليل برگه‌هاي كار SHERPA، 90 خطا شناسايي شد كه از اين تعداد، 67/7 % خطاها از نوع عملكردي، 3/ % خطاها از نوع بازديد، 8/8 % خطاها از نوع انتخابي، 5/5 % خطاها از نوع بازيابي، 4/4 % خطاها از نوع ارتباطي بودند. در نتيجه بيشترين نوع خطاها از نوع عملكردي، كمترين آنها از نوع ارتباطي بود. نتيجه‌گيري: نتايج حاصل از اين تحقيق نشان داد كه بيشترين درصد فراواني خطاها و همچنين بيشترين درصد سطح ريسك مربوط به خطاهاي عملكردي با سطح ريسك نامطلوب مي‌باشد، لذا براي كاهش وقوع اين قبيل خطاها و محدود كردن پيامدهاي آنها، لازم است راهكارهاي كنترلي از جمله آموزش‌هاي ادواري روش صحيح انجام كار، تهيه چك ليست‌هاي نظارتي، تدوين دستورالعمل و ايجاد يك سيستم گزارش‌دهي منظم و استاندارد، عملياتي ارائه گردد. با توجه به نتايج بدست آمده از اين مطالعه، كنترل خطاهاي بازيابي كه بيشترين درصد خطاهاي با سطح ريسك نامطلوب، و خطاهاي عملكردي كه بيشترين درصد فراواني كل خطاها را به خود اختصاص دادند بايد در اولويت قرار گيرند.

Introduction: Human errors are the cause of many accidents, including industrial and medical, therefore finding out an approach for identifying and reducing them is very important. Since no study has been done about human errors in the dental field, this study aimed to identify and assess human errors in postgraduate endodontic students of Kerman University of Medical Sciences by using the SHERPA Method. Methods: This cross-sectional study was performed during year 2014. Data was collected using task observation and interviewing postgraduate endodontic students. Overall, 10 critical tasks, which were most likely to cause harm to patients were determined. Next, Hierarchical Task Analysis (HTA) was conducted and human errors in each task were identified by the Systematic Human Error Reduction Prediction Approach (SHERPA) technique worksheets. Results: After analyzing the SHERPA worksheets, 90 human errors were identified including (67.7%) action errors, (13.3%) checking errors, (8.8%) selection errors, (5.5%) retrieval errors and (4.4%) communication errors. As a result, most of them were action errors and less of them were communication errors. Conclusions: The results of the study showed that the highest percentage of errors and the highest level of risk were associated with action errors, therefore, to reduce the occurrence of such errors and limit their consequences, control measures including periodical training of work procedures, providing work check-lists, development of guidelines and establishment of a systematic and standardized reporting system, should be put in place. Regarding the results of this study, the control of recovery errors with the highest percentage of undesirable risk and action errors with the highest frequency of errors should be in the priority of control.