شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني منجر به حوادث در يكي از پالايشگاه هاي گاز با استفاده از روش تجزيه و تحليل فاكتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم

Identification and Evaluation of Human Errors Leading to Incidents in a Gas Refinery using Human Factors Analysis and Classification System

مقدمه: حوادث يكي از مهم­ترين علل بروز خسارات در يك سازمان مي ­­باشد كه به واسطه سلسله ­اي از خطاهاي اغلب جزيي و كم اهميت يك فرد و يا يك مجموعه رخ مي ­دهد. ممكن است هركدام از خطاها، پيامدهاي جزيي داشته باشند اما با تركيب اثرات آن ها، مجموعه يا سيستم به طور تغيير ناپذيري به سوي پيامدي خطير و فاجعه آميز حركت مي­كند. به همين دليل اين پژوهش با هدف شناسايي خطاهاي انساني منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزيه و تحليل فاكتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم در يكي از پالايشگاه ­هاي گاز انجام گرفت. مواد و روش ها: مطالعه حاضر يك مطالعه گذشته نگر مي ­باشد كه در يك پالايشگاه گاز انجام شد. آمار حوادث از پالايشگاه گاز تهيه شد، ابتدا گزارش تحليلي علل ريشه­ اي (RCA) حوادث كه از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهيه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزيه و تحليل گرديد. يافته ها: بيشترين خطاها مربوط به سطح اول است يعني خطاهاي ناشي از اعمال ناايمن كه در اين سطح زيرگروه "تخطي"، سطح 2 زيرگروه "محيط فيزيكي"، سطح 3 زيرگروه "نظارت ناكافي" و سطح 4 زيرگروه "مديريت منابع" بيشترين تعداد تكرار را در سطوح مذكور دارند. نتيجه گيري: نتايج مطالعه حاضر علت­ هاي بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالايشگاه را آشكار ساخت. با بكار گيري همزمان كنترل­ هاي مديريتي و با ايجاد فضاي آموزشي مناسب و بالا بردن سطح آگاهي افراد مي توان به كاهش خطاي انساني در سازمان كمك كرد.

Background and Objective: Incidents are one of the most important causes of damages in an organization often occurring due to a chain of minor and trivial errors. Each error may have minor consequences, but in synergy, the system invariably heads towards serious and disastrous consequences. Therefore, we aimed to identify human errors leading to incidents in a gas refinery using human factors analysis and classification system (HFACS). Materials and Methods: A retrospective study was performed in a gas refinery. Data regarding incidents were gathered from that center. First, root causes analysis reports (RCA) of incidents occurred during the past eight years were prepared. Then, they were analyzed by using the HFACS model. Results: Most errors were associated with the first level, that is, errors caused by unsafe acts, which in the first level they were related to "violations", in the second level to “physical environment”, in the third level to “inadequate supervision”, and in the fourth level to “management of resources”. Conclusion: Our results showed the causes of accidents and several shortcomings in the refinery. Human errors in an organization can be reduced by utilizing administrative controls, creating an appropriate learning environment, and raising employee awareness at the same time.