بررسي خطا هاي فرآيندهاي اتاق عمل بيمارستان نمازي با روش تحليل حالات و اثرات خطا (FMEA)

Risk Assessment of the Processes of Operating Room Department using the Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Method

زمينه و هدف: كاهش خطا در بيمارستان ها به عنوان ضرورتي براي بهبود كيفيت مراقبت هاي سلامت، بهبود ارتباط بين كاركنان بيمارستان و بيماران و كاهش شكايت بيماران شناخته مي شود. به دليل احتمال بالاي وقوع خطا در اتاق عمل، اين پژوهش با هدف شناسايي خطاهاي بالقوه با روش تحليل حالات و اثرات خطا (FMEA) انجام شد. مواد و روش ها: اين پژوهش يك مطالعه كيفي بوده كه حالات خطا را با روش تحليل حالات و اثرات خطا در شش مرحله مورد ارزيابي قرار داد. ابتدا تعداد فعاليت هاي اتاق عمل فهرست گرديد و سپس حالات خطا شناسايي شد. سپس عدد اولويت ريسك ( RPN ) هريك از خطاها طبق امتياز شاخص هاي شدت، وقوع و تشخيص محاسبه گرديد. نتايج: در مجموع 204 حالت خطا براي 36 فرآيند فرعي ذكر و در 5 فرآيند بخش جراحي مشخص شد. 15/7 % از حالات خطا به عنوان خطر با ريسك بالا ( نمره خطر > = 100) طبقه بندي شدند. بيشترين فراواني علل ريشه اي مربوط به خطاهاي انساني و خطاهاي سازماني و كمترين مربوط به خطاهاي فني بود. نتيجه گيري: خطاهاي اتاق عمل عمدتا مربوط به خطاهاي انساني و مهارت بود. بيشترين مجموع حالات خطا براي «بيهوش نمودن بيمار توسط رزيدنت بيهوشي به كمك سركولار» و كمترين متعلق به «نگذاشتن اكسيژن براي بيمار» بود. شناسايي 36 فعاليت و 204 حالات خطا در 5 فرايند اتاق عمل نشان دهنده جامعيت روش HFMEA در شناسايي، طبقه بندي، ارزيابي و تحليل خطاهاي نظام سلامت است.

Background: Reduction of errors is necessary to improve the quality of healthcare, promoting communication between the hospital staff and patients, and decreasing the patient's complaints in hospitals. Due to the high probability of error in the operating room (OR), this study aimed to detect the potential errors in the or of Nemazee hospital using FMEA. Materials and Methods: This study was a qualitative one which assessed Failure Mode and effects of or in six steps using FMEA technique. At First, the or activities were listed, then the failure modes were recognized. Next, the Risk Priority Number (RPN) of each error was calculated according to the indicators of Occurrence (O), Severity (S) and Detectability (D). Results: Totally,204 failure modes in 36 activities in five process in surgery ward were recognized.15.7 percent of failure modes classified as high risk factors (RPN ≥ 100). The most and the least distribution of origin factors were related to human and organization and technical errors, respectively. Conclusion: The majority of errors in or was set in of human skills category. Besides, the most and the least failure modes were belonged to “patient anesthesia by circular activity number 20, RPN=1795.23)” and “not to oxygenation for patients (the activity number 36, RPN=99.33) respectively. Identification of 36 activities and 204 errors in the 5 processes of Operating Room represents the comprehensiveness of HFMEA method in the identification, classification, evaluation and analysis of the health system errors.