نوع و ميزان خطاهاي دارويي و علل آن از ديدگاه پرستاران شاغل در بخش هاي نوزادان و مراقبت هاي ويژه نوزادان بيمارستان هاي استان يزد در سال 1393

Type and Rate of Medication Errors and their Causes from the Perspectives of Neonatal and Neonatal Intensive Care Units Nurses in Yazd Hospitals, 2014

مقدمه: دارو دادن و خطاهاي دارويي در كودكان به خصوص نوزادان از اهميت ويژه اي برخوردار است. اين مطالعه با هدف تعيين نوع و ميزان خطاهاي دارويي و علل آن از ديدگاه پرستاران شاغل در بخش هاي نوزادان و مراقبت ويژه نوزادان صورت گرفته است. مواد و روش ها :در اين مطالعه توصيفي - مقطعي كه در سال 1393 انجام شد، نمونه گيري به صورت سرشماري نمونه ها و شامل 180 پرستار شاغل در بخش هاي نوزادان و مراقبت ويژه نوزادان، در 10 بيمارستان يزد بودند. ابزار گردآوري داده ها، پرسشنامه اطلاعات جمعيت شناسي و پرسشنامه «خطاي تجويز دارو»براي تعيين ميزان خطاهاي دارويي و انواع خطاهاي دارويي بود. اطلاعات جمع آوري شده با استفاده از آمار توصيفي (فراواني، ميانگين و انحراف معيار) و آمار استنباطي (آزمون T و پيرسون) در نرم افزار 20 spss مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافته ها: 20 درصد از پرستاران عنوان كرده بودند كه در طول شش ماه گذشته مرتكب خطاي دارويي نشده اند و 45 درصد از آن ها بين 1 تا 2 خطاي دارويي داشتند. خطاهاي دارويي در داروهاي تزريقي به ترتيب شامل اشتباه در زمان دارو دادن (51% تا 60%)، اشتباه در محاسبات دارويي (51 % تا 60%)، دوز دارويي (41% تا 50%) و سرعت تزريق دارو (41% تا 50%) بود. خطاهاي دارويي در داروهاي غير تزريقي شامل اشتباه در محاسبات دارويي (51% تا 60%) و پس از آن اشتباه در دوز دارويي (41% تا 50%) بود. همبستگي بين خطاهاي دارويي تزريقي و غير تزريقي نشان داد كه خطا در داروهاي قابل تزريق بيشتر روي مي دهد و مهم ترين علت خطاهاي دارويي كمبود نيروي انساني بود. نتيجه گيري: احتمال بروز خطاهاي دارويي در پرستاران زياد است كلاس هاي بازآموزي در ارتباط با اطلاعات داروشناسي و اصلاح فرايند آموزش، تشويق و ترغيب پرستاران در جهت گزارش دهي اشتباهات دارويي و واكنش مثبت مديران پرستاري پيشنهاد مي شود.

Introduction: Medication and medication errors are very important in children, especially in neonates. This study is aimed to determine the level and the type of medication errors and their causes of Working Nurses’ Perspectives in Neonatal Units and Neonatal Intensive Care Units. Material and Methods: The present research was a descriptive cross-sectional study. The method of sampling was census and included 180 nurses working in the neonatal units and neonatal intensive care units in 10 hospitals of Yazd. The data collection tool was questionnaire. The first questionnaire contained the demographic data. The second questionnaire was “Medication Administration Error” in order to determine the level and types of medication errors). The collected data were entered into the SPSS statistical software (v. 20) and analyzed using descriptive statistics (frequency, mean, and standard deviation) and inferential statistics (t-test, and Pearson correlation statistics). Results: twenty percent of the nurses indicated that during the last 6 months they did not commit medication errors and 45% had between 1 to 2 medication errors. Medication errors in injection drugs respectively included; errors in the time of administration of medication (51% to 60%), errors in pharmaceutical calculations (51% to 60%), wrong dose of a drug (41% to 50%) and medication errors in non-injection medications included in medication calculations (51% to 60%) and after that errors in medication dose (41% to 50%). Correlation between injection and non-injection medication showed that errors occur mostly in the injection drugs .The most important causes of medication errors were lack of adequate resources. Conclusion: Since the risk of medication errors among nurses are high, retaining courses on pharmacological information, modification of educational curriculum, encouraging nurses to report medical errors and also encouraging hospital managers to give positive response to errors are suggested.