بررسي مشكل ها و مسايل موجود بين سازمان هاي بيمه گر پايه و بيمارستان هاي دانشگاهي: مطالعه كيفي

Assessing issues and problems in relatioship between basic insurance organizations and university hospitals: a qualitative research

زمينه و هدف: اين مطالعه با هدف تعيين انواع رابطه و مشكل هاي موجود بين بيمارستآن هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تهران و سازمان هاي بيمه گر پايه و ارايه راه حل ها و پيشنهادهايي در اين زمينه انجام شده است. روش مطالعه: مطالعه از نوع كيفي است و در سال 1389 انجام شد. جامعه مورد پژوهش 9 نفر از مسئولان درآمد و 9 نفر از نمايندگان مقيم سازمان هاي بيمه گر در بيمارستان هاي تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي تهران بودند كه از آنها در خصوص انواع رابطه، مشكل و راه حل هاي موجود بين بيمارستان و سازمان هاي بيمه گر سوال هايي توسط مصاحبه نيمه ساختاريافته پرسيده شد. تحليل داده ها به روش تحليل چارچوبي داده هاي كيفي انجام شد. يافته ها: شش موضوع ماهيت(نوع) ارتباط بين بيمه و بيمارستان، وظايف نظارتي بيمه ها در بيمارستان، عوامل زمينه ساز براي ايجاد كسور(تفاوت ريالي ميان آنچه كه درقبال ارايه خدمت براساس تعرفه هاي مصوب بايد وصول شود و آنچه كه در عمل وصول مي شود كه مبناي تعرفه، آخرين چاپ كتاب كاليفرنيا و تعرفه هاي ابلاغي سالانه مي باشد.) راه حل هاي كسور، مشكل بيمارستان ها با سازمان هاي بيمه گر و همچنين مشكل هاي نمايندگان بيمه با بيمارستان ها، شناسايي شد. نتيجه گيري: بيمارستان ها و سازمان هاي بيمه گر بايد جهت حل مشكل هايشان سعي در برقراري ارتباطات موثر و كارآمد كنند كه حاصل اين ارتباط علاوه بر برطرف كردن مسايل و مشكل هاي خودشان، به بيماران نيز كمك موثري مي كند، چراكه در ارتباط نامناسب بين بيمارستان و سازمان هاي بيمه گر بيشتر مشكل هاي آنها به بيمار تحميل مي شود.

Objective: the aim of this study was to determine the types of relationships and problems between basic insurance organizations and university hospitals. Methods: this is a qualitative study conducted in 2010. We interviewed revenue officials of hospital and resident representatives of insurance organizations in nine hospitals affiliated to the Tehran University of Medical Sciences using semi-structured interview techniques. Interviews focused on relationships, problems and solutions between basic insurers and hospitals. We used the framework method for the analysis of qualitative data. Findings: six themes were identified: relationship between insurers and hospitals, supervision tasks of insurers in hospital, causes of deductions, deduction solutions, hospital problems with insurer organizations, and insurers' representatives problems with hospitals. Conclusions: Hospitals and basic insurer should establish effective communications. The results of such relationships, in addition to solve their own problems, helps the patients. Inappropriate relationship between hospital and basic insurer organizations mostly affects the patients