خطاي ايمني دارو ناشي از تزريق داخل عضلاني اشتباه داكتينومايسين

مقدمه و هدف: داكتينومايسين يك عامل سيتوتوكسيك براي شيمي‌درماني برخي سرطان‌هاي بدخيم است. دارو بسيار سمي بوده و پودر و محلول آن بايد با دقت زياد آماده‌سازي و مصرف شود. داكتينومايسين فقط بايد به صورت وريدي تزريق گردد و نشت خارج عروقي موجب آسيب بافتي شديد مي‌شود. در اين مقاله يك مورد تزريق داخل عضلاني اشتباه داكتينومايسين و عوارض جسمي و قانوني معرفي شده است. روش كار: بر اساس پرونده باليني، بيمار خانم 47 ساله با سابقه نازايي اوليه كه بعد از دو بار لقاح آزمايشگاهي (IVF) ناموفق، با انتقال تخمك به داخل لوله رحمي (ZIFT) باردار شده بود. دو هفته بعد به دليل آبريزش، تشخيص حاملگي نابجاي گردن رحمي براي بيمار مطرح و ضمن بستري مورد كورتاژ و تزريق متوتروكسات قرار گرفت. به دليل عدم كاهش سطوح هورمون بارداري در سنجش‌هاي متوالي، تشخيص تومور تروفوبلاستيك حاملگي نيز براي بيمار مطرح و دستور تزريق داكتينومايسين به صورت عضلاني توسط دستيار تخصصي زنان طي مشاوره صادر شد. اين دستور سه بار توسط دانشجوي پزشكي و دستياران تخصصي زنان تكرار (Re-order) و در نهايت داروي مذكور توسط پرستار كم‌تجربه طرحي به صورت عضلاني به بيمار تزريق گرديد. يافته‌ها: به دنبال تزريق عضلاني داكتينومايسين آبسه و سلوليت در محل تزريق ايجاد شد كه پس از تخليه جراحي آبسه در اتاق عمل، درمان ضدميكروبي با سفازولين و كليندامايسين انجام شد. مشاوره تخصصي پوست و جراحي پلاستيك درخواست و در نهايت سلوليت بهبود يافته ولي نكروز نسوج نرم و فيبروز عضلاني و لنگش هنگام راه رفتن براي بيمار عارض گرديد. شكايت بيمار در مراجع قانوني به محكوميت دستيار تخصصي زنان به دليل بي‌احتياطي در تجويز عضلاني داكتينومايسين و پرداخت خسارت مالي منجر گرديد. نتيجه‌گيري: داكتينومايسين دارويي بسيار سمي است كه مصرف خوراكي ندارد. حين آماده‌سازي براي تزريق وريدي نيز بايد از استنشاق گرد يا بخار آن و تماس دارو با پوست يا مخاط، به‌ويژه مخاط چشم، اجتناب نمود. تزريق عضلاني داكتينومايسين موجب بروز لجن بافتي (Tissue sludge) مي‌شود. حتي كارخانجات معتبر بين‌المللي داروسازي نيز بر روي جعبه دارو عبارت Dactinomycin for Injection را با اندازه بزرگ و عبارت For Preparation of Intravenous Solutions با قلم ريزتر چاپ مي‌كنند كه احتمال تزريق اشتباه و مخاطره ايمني دارويي را افزايش مي‌دهد. توصيه به كارخانجات داروسازي براي اصلاح مندرجات بسته‌بندي و آموزش فراگيران و كاربران داكتينومايسين در مورد تجويز و مصرف صحيح دارو براي پيشگيري از بروز خطاي دارويي حائز اهميت است.