بررسي عوامل مؤثر در كسور بيمه‌اي در يكي از بيمارستان هاي منتخب نيروهاي مسلح شهر تهران: يك مطالعه موردي

Effective Factors in Insurance Deductions in One of the Armed Forces Hospitals in Tehran/ Iran: a case study

مقدمه: كسور اعمال شده از طرف شركت‌هاي بيمه بر صورتحساب‌هاي ارسالي، درآمد بيمارستان‌ها را تحت تأثير قرار مي‌دهد. در صورتي كه بيمارستان به اين مورد توجه نكند ممكن است هزينه خدمات را حتي با وجود ارائه آن دريافت نكند. روش بررسي: پژوهش حاضر، مطالعه‌اي توصيفي و گذشته‌نگر بود كه در يكي از بيمارستان‌هاي نيروهاي مسلح تهران در سال 1395 انجام شد. در اين پژوهش 6717 پرونده بستري مورد بررسي قرار گرفت. ليست گزارش‌هاي كسور اسناد بستري با استفاده از فرم محقق ساخته شامل سرفصل‌هاي كسور (‌جراحي، بيهوشي، خدمات، تصويربرداري، آزمايشگاه، لوازم، تخت، ويزيت و مشاوره) جمع‌آوري شد. يافته‌ها: بيشترين علل كسور آشكار به دليل اضافه درخواستي حق‌العمل جراحي و بيهوشي (30‌% از كل كسور) بود. بيشترين بازگشت درآمد پس از بررسي پرونده‌ها به ترتيب مربوط به كم درخواستي (78%) و عدم ثبت خدمات مربوط به اعمال جراحي (17%)، اتاق عمل و بيهوشي (5%) بود كه با شناسايي آن‌ها، حدود 327 ميليون ريال به منابع مالي بيمارستان افزوده شد. بحث و نتيجه‌گيري: واگذاري امور مربوط به ثبت و همچنين شناسايي پرونده‌هاي خدمات سرپايي به مسئولين واحدهاي مذكور، سيستمي جهت جمع‌آوري و انتقال تجارب پرسنل به واحد بيمه، ايجاد سيستم پيشنهادات و دريافت ايده‌هاي كارمندان، تعاملات با مسئولين بيمه طرف قرار داد، توجيه پزشكان در ثبت صحيح كدهاي جراحي و همچنين خدمات، تشكيل كميته كسور از جمله روش‌هايي جهت كاهش سرفصل‌هاي كسور مي‌باشد.

Background & Objectives: Deductions applied by insurance companies on sent bills affect the income of hospitals. If hospitals do not pay attention to this issue, it is probable that they do not receive the costs that they have paid even for the provided services. Methods: In this retrospective descriptive study conducted in one of the armed forces hospitals in Tehran in 2015, 6717 medical files belonged to the admitted cases were investigated. The list of reported deductions for admitted cases was prepared using a selfmade form that included deduction topics (surgery, anesthesia, services, imaging, laboratory, supplies and equipment, beds, visit and counseling). Results: The highest rate of deduction was due to the additional request for surgery and anesthesia (30% of total deduction). The highest rates of return were respectively related to request lower than tariff rate (78%) and absence of recording services related to surgical activities (17%) and operating room and anesthesia (5%). After identifying these cases, a total of 3270 million Rial was returned to the financial resources of hospital. Conclusion: Some strategies for reducing deductions are transferring affairs related to the registration and identification of outpatient services to the authorities of the units, establishing a system for collecting the experience of personnel and transferring them to the insurance organizations, creating a system for receiving the suggestions and ideas of employees, establishing interactions with the authorities of the contracting insurance companies, having physicians to record correct codes of surgery and services as well as establishing deduction committees.