بررسي خطاهاي ناخواسته رايج در بيهوشي و عوامل مرتبط با آن در بيمارستان هاي دولتي استان مازندران

Unwanted Errors in Anesthesia and Related Factors in Mazandaran State Hospitals

سابقه و هدف: داروهاي بيهوشي اثرات مستقيم و سريع بر سيستم هاي عصبي، تنفسي و خصوصا قلبي عروقي دارند. اشتباه در تجويز آنها خطرات زيادي دارد.هدف اين مطالعه تعيين ويژگيهاي خطا هاي مرتبط با بيهوشي در اتاقهاي عمل جراحي بيمارستانهاي دولتي استان مازندران بود. مواد و روش‌ها: اين مطالعه توصيفي مي باشد. ارزيابي خطا هاي رايج در بيهوشي در دو بعد خطاهاي دارويي و تجهيزات بيهوشي بوسيله پرسشنامه تعيين شد متخصصين و كارشناسان بيهوشي در اين طرح همكاري داشتند و از آنها خواسته شد كه فرم ها را تكميل كنند. يافته‌ها: از 83 پرسشنامه ارسالي 71 مورد تكميل شد. درصد پاسخگويي برابر 87٪ بود نتايج تحقيق نشان مي دهد 63.4 درصد بيهوشي دهندگان حداقل يك تا 3 بار دچار اشتباه در تجويز دارو ي بيهوشي شده اند . و 43.3 درصد دچار مشكلاتي براي بهره گيري از تجهيزات شده اند. 53 درصد آنان حداقل يكبار به جاي تزريق سرم يا دارو در وريد ، آنرا زيرجلد تزريق كردند.مشابه بودن شكل و اندازه آمپولها مهمترين دليل خطا در تجويز دارو بوده است. . 46درصد از خطاي دارويي به دليل تشابه اسمي در دارو ها بود. استرس ناشي از وضعيت هاي اورژانسي موقعيت هاي خاص بيهوشي عامل مهمي در خطا بوده است خطاي ناشي از آن در بين بيهوشي دهندگان زن و مرد تفاوت معني داري داشت. 0.022 ˂ P استنتاج: خطاي دارويي به طور بالقوه در طي بيهوشي وجود دارد. بهتر است براي موقعيت هاي خاص بيهوشي و رعايت مواردي مثل ، پروتكل تجويز دارو، مشاهد دقيق دارو در مرحله قبل از تزريق توسط دو نفر، محيط آرام و منظم، برنامه ريزي براي ثبت و گزارش هر خطا، توجه در برنامه آموزشي احتمالا كمك بيشتري در پيشگيري از خطا خواهد كرد

Background and purpose: Many drugs are used in anesthesia that have rapid direct effect on nervous system and cardiovascular system. An error in prescribing them has a lot of risks. The aim of this study was to determine the characteristics of errors associated with anesthesia and operating room in state hospitals in Mazandaran province. Materials and methods: In this cross-sectional study a questionnaire was used to investigate the errors associated with anesthesia considering drugs and operating room facilities. Anesthesiologists and anesthetists in state hospitals completed the questionnaire. Results: Among the participants 63.4% have made errors at least once to three times, also 43.3% had problems in using the anesthetic facilities. There were 53% who reported at least one IP injection instead of IV injection which mainly occurred due to similarities in size and shape of ampoules. Among medication errors 46.5% were because of similarity of drug names. Stress in emergency situation led to different kinds of errors which showed significant differences between men and women (P <0.022). Conclusion: According to this study drug errors during anesthesia are still considered as potential risk factors. Following medication protocols, careful look at the drug by two persons before injection, a quiet and orderly environment, and planning for recording and reporting any error are necessary in preventing anesthesia mistakes