ارزيابي قابليت اطمينان انسان به روش واكاوي ريسك استاندارد ( SPAR-H) در فرايند دياليز در بيمارستان ابن‌سينا شيراز

Evaluation of Human Reliability by Standardized Plant Analysis Risk HRA (SPAR-H) method in the Dialysis Process in Ibn Sina Hospital, Shiraz

زمينه و هدف: خطاهاي انساني در مراقبت دياليز مي‌تواند سبب آسيب و مرگ شود. يكي از اقدامات اساسي جهت افزايش قابليت اطمينان در اين فرايند حياتي، تحليل خطا و شناسايي نقاط ضعف انجام اين فرايند است. روش ­كار: پژوهش حاضر، مطالعه‌اي توصيفي‌ تحليلي از نوع مقطعي است كه به منظور شناسايي و ارزيابي احتمال خطاي انساني در فرايند دياليز از روش SPAR-H استفاده شد. بيمارستان مورد بررسي شامل شش بخش دياليز و 16 دستگاه دياليز به همراه دو پرستار در هر بخش بود. جمع‌ آوري داده‌ها به كمك مشاهده فرايند دياليز، مصاحبه با پرستاران، بررسي اسناد، روش‌هاي اجرايي و دستورالعمل‌هاي كاري انجام شد. يافته‌ها: مطالعه حاضر نشان داد احتمال خطاي انساني در ميان وظايف پرستار واحد دياليز در دامنه 0/02 تا 0/44 (به‌استثناي موارد مرتبط با اختلال دستگاه) است كه به‌ترتيب مرتبط با زير وظيفه آماده‌سازي مددجو به عنوان كمترين ميزان خطا و زير وظيفه تنظيم دور پمپ به عنوان بيشترين ميزان خطا است. نتيجه گيري: جهت كاهش و كنترل خطاهاي انساني در وظايف شغلي پرستار بخش دياليز، اقدامات كنترلي لازم همچون افزايش تعداد پرسنل، تغيير در زمان شيفت كاري پرستاران، آموزش، تهيه و بازنگري دستورالعمل‌ها بايد انجام شود.

Background and Objectives: Human errors in dialysis care can cause injury and death. One of the basic steps to increase reliability in this critical process is to analyze the error and identify the weaknesses of doing this process . Methods: The present study is a descriptive-analytic cross-sectional study. The SPAR-H method was used to identify and evaluate the probability of human error in the dialysis process. The hospital had six dialysis department and 16 dialysis machines with two nurses in each department. Data collection was done by observing the dialysis process, interview with nurses, reviewing the documents, methods of work and work instructions . Results: The present study showed that the probability of human error in the duties of a dialysis nurse is in the range of 0.02-0.44 (except for devices related to disorder), which is related to sub-duty preparing patient as lowest rate and sub-duty of the pump set-off as highest error rate. Conclusion: To reduce and control the human error in nursing duties in the dialysis department, control measures should be done such as increasing the number of personnel, changing the time shift of nurses, and training, preparing and revising the instructions.