عدم ضرورت جراحي پيشگيرانه كيست هاي هيداتيد كبدي بدون عارضه

Non-operative Management of Asymptomatic Liver Hydatids Cysts

طي 90 سال گذشته، تمام كيست هاي كبدي هيداتيد تحت عمل جراحي قرار مي گيرند با اين هدف كه از عوارض خطرناك جلوگيري شده باشد. درصد مرگ و مير اين گونه اعمال از 5 تا 12 درصد است، درحالي كه درصد عوارض اگر بيماران عمل نشوند تقريبا 6 درصد است. بهترين راه درمان اين كيست هاي انگلي اين است كه سير طبيعي تكاملي آنها شناخته شود، كه نكات برجسته آن عبارتند از: 1- اطراف بيشتر اين كيست ها يك لايه حفاظتي پري سيست 1 گرفته است كه مانع رشد كيست مي شود و مشاهده آن مجوزي است براي عمل نكردن كيست. اين لايه پري سيست هم ضخيم مي شود به قطر يك سانتي متر و بيشتر و هم كلسيفيه كه به چنين تغيير كه به آساني در سي تي اسكن بدون تزريق يا بلع ماده حاجب قابل رويت است، 2 PDCs گفته مي شود باشد بجاي عمل جراحي مي توان اين كيست ها را هر 1-5 سال پيگيري كرد )نه با سونوگرافي(. براي كيست هاي فاقد PDCs مي توان زير نظر متخصص بيماري هاي عفوني داروي آلبندازول 3 تجويز كرد. دردهاي مكرر و خفيف يا احساس سنگين دلالت بر عارضه نيست و مجوزي براي عمل جراحي نيست. علامت ديگر راديولوژي دال برعدم ضرورت اقدام جراحي وجود اشكال نامشخص معمولا به صورت خطوط منحني در داخل حفره مركزي كيست مي باشد. اين خطوط قطعات لايه لامينه انگل هستند داخل پري سيست كه از لايه كلاژن انگل به عللي جدا شده اند. چنين كيست ها هم نيازي به عمل جراحي ندارند و در 70 % موارد طي يك دهه رو به افول مي روند. بقيه 30 % كيست هاي تك مخزني مبدل به مولتي وزيكولار 4 مي شوند كه فعلا نيازي به عمل ندارند. جدا شدن لايه لامينه انگل از لايه كلاژن پري سيست موجب مي شود كه شمار زيادي لارو انگل به داخل حفره مايع مركزي ريخته شوند. اگر اين لاروها كه همان پروتواسكولكس 5 ها باشند به هر علت معيوب باشند، آن كيست به سوي افول مي رود و اگر لاروها سالم باشند، به صورت كيست هاي دختر در كيست هاي مولتي وزيكولار درمي آيند، كه اين روند هم ده سالي به طول مي كشد. از اين مرحله به بعد هيچ اقدامي لازم نيست تا اين كه يكي از دو حالت يا عارضه ملاحظه شود: يكي از كيست هاي دختر از سوراخي كه در جدار PDCs بوجود آمده است، به داخل يك مجراي بزرگ صفرائي وارد شده اما در انتهاي مجراي كولدوك گير مي كند با علايم باليني انسداد مجاري صفراوي كه نياز به عمل جراحي اندوسكوپيك رتروگريد كلانژيوپانكراتوگرافي 6 دارد. يا اين كه كيست مولتي وزيكولار با PDCs كلسيفيه دچار عفونت شده است كه نياز به درناژ دارد و در هر دو حال مرگ و مير اين اعمال بسيار پائين است.

For the past 90 years all asymptomatic hydatid cysts of the liver are routinely removed surgically to prevent serious complication. The mortality of such operations are above 6%, while major complications of untreated liver hydatid cysts are less than 6%. The best way to manage incidentally discovered asymptomatic liver hydatid cysts is to fully understand their natural history: 1) The pericyst layer surrounding most liver hydatid cysts will become thicker and calcified. Such changes are known as PDCs (Pericyst Degenerative Changes) on computed tomography (CT) and indicate that these cysts can no longer grow in size and, therefore, need not to be operated upon. They can be followed up by CT (not sonography or magnetic resonance imaging [MRI]) at intervals of 1-5 years, and no sooner, to avoid radiation exposure. Albendazole can be prescribed for them under supervision if they show no PDCs on CT. Mild, intermittent pain of abdomen or flank is not a sign of complication. 2) The inside field of hydatid cysts on CT and not sonography or MRI) should be inspected at intervals of 1-5 years. Finding any structures (usually some lines) suggests that there has been detachment of the parasite from the host, called LMD (Laminated Membrane Detachment). These cysts will reach involution or develop daughter cysts over next 10 years, and also need not to be operated upon. Patients who develop jaundice, sever pain and fever, or have air in their cysts on CT, or have developed complications need to be operated upon, including ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography).