بررسي ميزان و علل كسور صورتحسابهاي پرونده هاي بيماران بستري تحت پوشش بيمه تامين اجتماعي در بيمارستانهاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي يزد در نيمه اول سال 1387

A survey in causes and rates of under reimbursement bills imposed on admitted patient\ʹs under social security insurance in medical teaching hospitals in Yazd province in 2008

زمينه و هدف: مسئله كسورات بيمه ای يكی از معضلات عمده ای است كه بيمارستانها را با كمبود منابع مالی روبرو می سازد. اين پژوهش با هدف تعيين ميزان و علل كسورات پرونده های بستری بيمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشكی يزد انجام شده است. مواد و روش‌ها: اين پژوهش از نوع توصيفی می باشد كه به صورت مقطعی در نيمه اول سال 1387 انجام شده است. روش نمونه گيری سرشماری بوده و در آن كليه پرونده های كسوری (5117 پرونده ) مرتبط به بيمه تامين اجتماعی بيمارستان های آموزشی شهر يزد مورد بررسی قرار گرفته است.داده ها در نرم افزار 16 SPSSوارد و مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.يافته‌ها: در بيمارستانهای اموزشی مورد مطالعه از مجموع صورتحسابهای پرونده های بستری ، 9.8 % آنها در مدت مطالعه متحمل كسور شده است كه بيشترين ميزان اعمال كسورات (از مبالغ درخواستی) در بيمارستان افشار(با 12.7%) بوده است. بعد از آن بيمارستان سوختگی ( با 12.5 % )، بيمارستان صدوقی ( با 10%)و بيمارستان رهنمون ( با 8.2 %)در رتبه های بعدی قرار گرفته اند. بيشترين ميزان كسورات در بيمارستانهای مورد مطالعه حق العمل جراح (%28.4) حق العلاج (15.06%) ،دارو)14.3% )بوده است و حق العمل كمك جراح بيمارستان های مورد مطالعه كسوری نداشته است.مهمترين علل كسورات نقص مدارك بيمه ای موجود در پرونده های بيماران بستری و عدم رعايت آيين نامه ها و بخشنامه های ابلاغی از سوی سازمانهای بيمه ای بوده است.نتيجه گيری: باتوجه به اينكه در چهار بيمارستان مورد مطالعه حق العمل جراح بيشترين ميزان كسورات را به خود اختصاص داده است.بنابراين ارائه راهكار موثر در كاهش كسورات اعمالی در بخش مذكور ضروری به نظر می رسد كه اين امر منجر بهبود وضعيت مالی بيمارستانها می گردد آموزش منابع انسانی و استفاده از سيستمهای بهينه اطلاعات بيمارستانی می تواند از عوامل اصلی ايجاد كسورات بيمه ای جلوگيری كرده و وضعيت مالی بيمارستانها را بهبود می بخشد.

Background: The hospitals are the most significant providers of health care services. According to more health funds spending by hospitals, economic management in hospitals is necessary. Determining the causes and rates of insurance under reimbursement bills was the objective of this study.Materials and Methods: This research is a descriptive cross-sectional survey was done in 2008. The samples of study were the al recordsʹ patients who undertaken of social security insurance system in the teaching hospitals of Shahid Sadoughi University of Medical Science. The data complied in SPSS 16 software and then analyzed.Results: In this study, 9.8% cases of all hospitalization bills were deducted. The highest rates of under reimbursement bills was in Afshar hospital (12.7%), followed by burn hospital (12.5% ), Shahid Sadoughi hospital (10%), and Shahid Rahnemoon hospital (8.2%). The highest rates of under reimbursement bills imposed to the surgeon fees (28.4%), treatment fees (15.06%), and medicine (14.3%) costs. However assistant surgeon fees had no under reimbursement. The most important causes of under reimbursement were defects in the insurance records of patients and noncompliance with insurance organization regulations.Conclusion:  Training of human resources and optimized use of hospital information systems could be helpful to hospitals for reducing insurance reimbursement to ultimately improve hospitals to financial statements.