ارزيابي ريسك خطاهاي انساني و ارايه اقدامات اصلاحي در پروسه كنترل نيروگاه سيكل تركيبي با استفاده از روش رويكرد سيستماتيك پيش بيني و كاهش خطاهاي انساني SHERPA

Risk assessment of Human error and Provide Corrective Actions in Combined cycle power plant Using Systematic Human error Reduction and Prediction Approach SHERPA Method

مقدمه: بروز خطاي انساني در بسياري از محيط هاي شغلي نظير نيروگاه ها، صنايع نظامي، شيميايي و صنايع هسته اي امري اجتناب ناپذير مي باشد كه مي تواند به يك فاجعه تبديل شده و خسارات جبران ناپذيري را به همراه داشته باشد. به همين دليل اين پژوهش با هدف شناسايي و پيش بيني خطاي انساني و ارايه راهكارهاي كنترلي براي كاهش خطاي انساني با استفاده از تكنيك SHERPA در نيروگاه سيكل تركيبي انجام گرفت. روش بررسي: مطالعه حاضر يك مطالعه توصيفي مقطعي مي باشد كه در اتاق كنترل نيروگاه سيكل تركيبي يزد اجرا شده است. براي تكميل برگه ها ي SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصين فرآيند و اپراتورهاي اتاق كنترل و آناليز سلسله مراتبي وظيفهHTA كه مقدمه اي بر انجام آناليز خطاي انساني مي باشد استفاده شده است.رويكرد پيش بيني و كاهش خطاي انساني براي شناسايي خطاهاي انساني بالقوه در هر يك از وظايف اتاق كنترل استفاده گرديد و راهكارهاي كنترلي ارايه شد. يافته ها: تجزيه وتحليل برگه هاي SHERPA نشان داد كه تعداد كل خطاهاي انساني شناسايي شده در وظايف شغلي 115 خطا مي باشد كه از اين تعداد 08/38% خطاها از نوع عملكردي, 42/39% بازديدي،61/8% بازيابي و 89/13% خطا مربوط به تبادل اطلاعات مي باشد. نتيجه گيري: بارزترين خطايي كه در اتاق كنترل واحد بخار اتفاق مي افتد مربوط به خطاي عملكردي و بازديد مي باشد.لذا آموزش كاركنان و تدوين و ترجمه دستورالعملهاي كاري جهت نظارت و بازرسي دقيق اپراتورها و انجام اقدام مناسب در صورت بروز نقص در واحد، در اولويت اقدامات اصلاحي قرار گرفت.

Introduction: Human error incidence is inevitable in many occupational situations such as power plants, military industries, and chemical and nuclear industries and can cause disaster and damage. This study was, therefore, aimed to assess human errors in combined-cycle power-plant control room and to offer control solution using SHERPA technique. Methods: This cross-sectional study was performed in Yazd combined-cycle power plant. At first, all different activities of the unit were considered after interviewing the workers and consulting with supervisors, line managers and also by HTA hierarchical analysis. SHERPA systematic prediction approach was applied to identify potential human errors. Results:115 errors analyzed through SHERPA approach, The results indicated that among checking errors were the highest with 39.04%. This was followed by action errors with 38.08%, communication errors, 13.89%, and retrieval errors, 8.61%. Conclusion:It can thus be concluded that the most prevalent errors are checking and action errors. Therefore, it is suggested that work instructions, staff training and translation of instructions as well as employing inspection operators to monitor the performances should be considered as a priority.