بررسي فراواني و نوع خطاهاي دارويي در بخش مراقبت ويژه نوزادان بيمارستان‌هاي شهر يزد

Evaluation of the frequency and type of medication prescribing errors in the NICU of hospitals in Yazd

زمینه و هدف: یكی از شایع‌ترین خطاهای پزشكی، خطاهای دارویی است كه در بخش مراقبت ویژه نوزادان این نوع خطاها اهمیت مضاعفی دارد. هدف از مطالعه حاضر تعیین فراوانی و نوع خطاهای دارویی در بخش مراقبت ویژه نوزادن بوده است. روش بررسی: مطالعه حاضر یك مطالعه توصیفی- تحلیلی است. 71 پرستار شاغل در بخش مراقبت ویژه نوزادان به صورت تمام شماری از بیمارستان‌های شهر یزد در سال 1394 وارد مطالعه شدند. ابزارهای گردآوری داده‌ها، پرسشنامه اطلاعات جمعیت‌شناختی و شغلی و پرسشنامه «خطای تجویز دارو» بود. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها از آمار توصیفی و آزمون آماری كای‌اسكوئر در نرم‌افزار SPSS v.18 استفاده گردید. یافته‌ها: 9/47% (34 نفر) پرستاران مورد مطالعه مرتكب خطای دارویی شده بودند. 2/35% نمونه‌ها 2-1 خطا داشته‌اند و 51/51% خطاها در نوبت كاری شب رخ داده است. در داروهای غیرتزریقی: خطای ناشی از اشتباه در محاسبات دارویی، اشتباه در دوز دارویی، روش اشتباه در نحوه دادن دارو و داروی اشتباه دارای وقوع زیاد و در داروهای تزریقی: خطا در سرعت تزریق دارو، اشتباه در محاسبات دارویی، اشتباه در دوز دارویی و عدم توجه به تداخل داروها، دارای وقوع زیاد بودند. پرستاران اولین علت اصلی بروز خطاهای دارویی را تعداد زیاد بیماران بیان كردند. نتیجه‌گیری: با توجه به بالا بودن فراوانی خطاها به خصوص در نوبت كاری شب و همچنین دخیل دانستن عدم تعادل نسبت پرستار به بیمار، لازم است در مطالعات آتی علل و راهكارهای پیشگیری از خطاهای دارویی مورد بررسی بیش‌تری قرار گیرد.

Background & Aim: Medication errors are one of the most common medical errors and these errors have a double importance in neonatal intensive care unit. The aim of this study was to determine the frequency and type of medication prescribing errors in neonatal intensive care unit. Methods & Materials: This study is a descriptive-analytical research. A census sample of 71 nurses from the neonatal intensive care unit of 5 hospitals in Yazd was included in study in 2015. The tools of data collection were the demographic and occupational data questionnaire and “medication errors” questionnaire. Data were analyzed by descriptive statistics and the Chi-square statistical test, using SPSS software v.18. Results: 47.9% of nurses (34 persons) had made medication errors. 35.2% of samples had made 1-2 errors, and 51.51% of errors had occurred on the night shift. The most frequent nonparenteral medication errors were errors in drug calculation, drug dosage, the drug route of administration, and incorrect medication. In parenteral medications, errors in the drug infusion rate, drug calculation, drug dosage, and the Lack of attention to drug-drug interactions were frequently reported. Nurses declared that the large number of patients was the first main cause of medication errors. Conclusion: Given the high frequency of medication prescribing errors particularly on the night shift, as well as considering the disproportionate nurse-to-patient ratio as a major cause of the errors, future research is needed to further evaluate the causes and prevention strategies of the medication errors.