پديد آورندگان :
كريمي، صفورا دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكده بهداشت - مركز پژوهش دانشجويان , ميرزايي علي آبادي، مصطفي دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي , محمدفام، ايرج دانشگاه علوم پزشكي همدان - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي
كليدواژه :
خطاي انساني , ريسك , SHERPA , H.T.A
چكيده فارسي :
زمينه و هدف: خطاهاي انساني نقش قابل ملاحظه‌اي را در بروز حوادث صنعتي دارند. يكي از عمليات هاي مهم مستعد خطاي انساني در معادن، عمليات آتش باري مي باشد. به همين منظور هدف از اين مطالعه شناسايي و ارزيابي ريسك خطاهاي انساني در عمليات آتش باري يك معدن سنگ آهن مي باشد.
روش بررسي: مطالعه ي حاضر، مطالعه مورد پژوهي از نوع پژوهش كيفي مي باشد كه به منظور شناسايي و ارزيابي خطاي انساني شغل آتش باري در يك معدن انجام شد. با مشاهده مستقيم فعاليت ها و اسناد، زير وظايفي انتخاب و با روش تجزيه و تحليل سلسه مراتبي، وظايف شغلي تحليل شدند و نتايج در قالب چارت هاي وظايف شغلي ارايه گرديد. انواع خطاهاي انساني ممكن در مراحل كاري وظايف، شناسايي شده و با روش نظام يافته پيش بيني وكاهش خطاي انساني SHERPA بررسي شدند. در پايان راهكار هاي كنترلي مناسب براي كاهش ريسك خطا ها ارائه شد.
يافته ها : نتايج نشان داد از مجموع 42 خطاي مورد شناسايي، 0/11 ريسك غير قابل قبول، 0/42 نامطلوب، 0/4 قابل قبول ولي نيازمند تجديد نظر و 0/04 قابل قبول و بدون نياز به تجديد نظر پيش بيني شده اند . علاوه براين خطاها شامل 55 درصد خطاي عملي، 14 درصد خطاي بازيابي، 21 درصد خطاي چك كردن، 6 درصد خطاي گزينش و 1/6 درصد خطاي ارتباطي مي باشد.
نتيجه گيري: بيشترين درصد خطاها از نوع عملكردي و كمترين درصد خطاها از نوع ارتباطي بود. براي كاهش وقوع هر خطاي شناسايي شده و محدود كردن پيامدهاي ناشي از آن ها، اقدامات كنترلي مناسب در قالب طراحي فهرست بازبيني، نظارت، استفاده از وسايل حفاظت فردي مناسب، آموزش و تصويب قوانين و دستورالعمل ها مفيد و موثر مي باشد.
چكيده لاتين :
Background & Objectives: Human errors play a significant role in industrial accidents. Blasting is a mining
operation highly susceptible to human error. The aim of this study was to identify and assess human errors in
blasting in an iron ore mine.
Methods: The current qualitative case study sought to identify and assess human errors in mine blasting. After
direct observation of activities and documents, job tasks were analyzed using the hierarchical task analysis
(HTA). The results were presented in the form of HTA charts. The possible types of human errors were detected
and surveyed using the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA). Finally,
appropriate prevention solutions were proposed to reduce the risk of errors.
Results: From the 42 identified errors, 0.11, 0.42, 0.40, and 0.04 were predicted to be unacceptable risks,
adverse risks, acceptable risks requiring revision, and acceptable risks without the need for revision,
respectively. Moreover, practical errors, recovery errors, checking errors, selection errors, and communication
errors comprised 55%, 14%, 21%, 6%, and 1.6% of the identified errors, respectively.
Conclusion: Practical and communication errors were respectively the most and least common errors.
Appropriate control measures, such as designing relevant checklists, monitoring, using appropriate personal
protective equipment, along with efficient education and guidelines are required to reduce the occurrence of any
identified error and limiting their consequences.
